慢性乙型肝炎患者血清血管生成素樣蛋白2和高爾基體蛋白73水平變化及其診斷顯著肝纖維化的效能分析*

程 華，鞠 輝，宋德順，李 偉

作者單位:266000山東省青島市第八人民醫院內鏡診療中心（程華，宋德順，李偉）；青島大學附屬醫院消化內科（鞠輝）

血管生成素樣蛋白2（angiopoietin-like protein 2，ANGPTL2）是一種與脂肪組織相關的蛋白，其在血管再生和組織修復過程中發揮重要的作用[1-4]。高爾基體蛋白 73（Golgi protein 73，GP73）是一種磷酸化的膜整合蛋白，病變或受損細胞會釋放GP73蛋白到細胞外空隙而導致其血清水平升高[5]。本研究檢測了慢性乙型肝炎（CHB）患者血清ANGPTL2和GP73水平，并分析了其與肝纖維化程度的關系，以期為診斷肝纖維化程度提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年3月～2017年10月我院收治的CHB患者117例，男性86例，女性31例；年齡 42～73歲，平均年齡為（54.7±8.3）歲。符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版》[6]的標準，排除標準:（1）合并甲型或丙型肝炎病毒感染者；（3）肝硬化患者；（4）伴有惡性腫瘤患者。所有患者均對本研究內容知情并簽署知情同意書，本研究獲得我院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 肝活檢 在B超引導下行肝穿刺，取肝組織長度＞1.0 cm，經10%甲醛溶液固定，行常規病理學檢查。根據《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》中關于肝纖維化分期及肝組織炎癥壞死程度的標準將肝纖維化程度分為S0～S4，將肝組織炎癥程度分為G0～G4。

1.3 血液和血清學檢測 使用BC-6900型血細胞分析儀（深圳邁瑞公司）檢測外周血血小板（platelet，PLT）計數；采集外周靜脈血4 ml，離心分離血清，使用ADVIA2400全自動生化分析儀（德國，西門子）檢測血生化指標；采用ELISA法檢測血清ANGPTL2水平（上海康朗生物科技有限公司）和GP73水平（北京熱景生物技術有限公司）。計算基于4因子的肝纖維化模型（FIB-4）評分[7]和天門冬氨酸氨基轉移酶/血小板指數（APRI）[8]。FIB-4=年齡×AST／[PLT×（ALT）1/2]，APRI=（AST測定值/AST正常值上限）×100/PLT測定值。

1.4 統計學分析 應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，對服從正態分布的計量資料以（±s）表示，多組間均數的比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗；計數資料以n（%）表示，采用卡方檢驗；采用受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）分析血清ANGPTL2和GP73診斷肝纖維化的效能。以P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 病理學檢查情況 在117例臨床診斷為CHB的患者中，G0期 19例 （16.2%），G1期 30例（25.6%），G2期 28例（23.9），G3期 30例（25.6%），G4期10例（8.5%）；S0期24例（20.5%），S1期27例 （23.1%），S2期 30例 （25.6%），S3期 21例（17.9%），S4期15例（12.8%）。

2.2 不同肝纖維化分期患者血清ANGPTL2和GP73水平比較 血清ANGPTL2在不同肝纖維化分期患者差異有統計學意義（P＜0.05），肝纖維化S3～S4期患者血清ANGPTL2水平顯著高于肝纖維化S1～S2期或無纖維化（S0）患者，差異有統計學意義（q=5.567、q=9.339，均 P＜0.05），S1～S2 期顯著高于 S0 期（q=6.444，P＜0.05）；不同肝纖維化分期患者血清GP73水平比較差異有統計學意義（P＜0.05），S3～S4期患者血清GP73水平顯著高于S1～S2期或S0期，差異有統計學意義（q=6.733、q=9.088，均P＜0.05），S1～S2 期顯著高于 S0 期（q=4.682，P＜0.05，表 1）。

表1 不同肝纖維化分期患者血清ANGPTL2和GP73 水平（±s）比較

表1 不同肝纖維化分期患者血清ANGPTL2和GP73 水平（±s）比較

與 S0 期比，①P＜0.05；與 S1～S3 期比，②P＜0.05

例數 ANGPTL2（ng/ml） GP73（ng/ml）S0 24 4.4±1.4 53.7±14.3 S1～S2 78 6.7±2.3① 65.1±14.8①S3～S4 15 9.1±2.4①② 84.9±15.2①②

2.3 血清ANGPTL2和GP73診斷CHB患者嚴重肝纖維化和肝硬化的效能分析 以肝組織纖維化大于等于S3為嚴重肝纖維化，ANGPTL2診斷慢性乙型肝炎患者嚴重肝纖維化和肝硬化的AUC與GP73比，差異無統計學意義（Z=1.872，P=0.061；Z=0.328，P=0.743）；ANGPTL2與GP73聯合診斷慢性乙型肝炎患者嚴重肝纖維化的回歸方程為F=-10.907+0.374×ANGPTL2+0.098×GP73，其診斷嚴重肝纖維化的效能顯著高于單指標診斷，即AUC聯合檢測＞AUCANGPTL2（Z=3.310，P=0.001） 或 AUC 聯合檢測＞AUCGP73（Z=2.004，P=0.045）；血清 ANGPTL2 與GP73聯合診斷乙型肝炎肝硬化的回歸方程為F=-17.941+0.772×ANGPTL2+0.098×GP73，其診斷的效能與單指標診斷的效能比，差異無統計學意義（Z=1.471，P=0.141；Z=1.575，P=0.115，表 2、圖 1）。

2.4 ANGPTL2與GP73聯合診斷模型（模型1）、FIB-4和APRI診斷嚴重肝纖維化和肝硬化的效能分析 模型1診斷肝纖維化的效能與FIB-4或APRI比，差異無統計學意義（Z=0.869，P=0.386；Z=0.492，P=0.623）；模型1診斷肝硬化的效能與FIB-4或APRI比，差異也無統計學意義（Z=1.834，P=0.067；Z=0.610，P=0.512，表 3、圖 2）。

表2 血清ANGPTL2和GP73診斷CHB患者嚴重肝纖維化和肝硬化的效能分析

圖1 血清ANGPTL2與GP73診斷CHB患者嚴重肝纖維化或肝硬化的ROC曲線

圖2 各模型診斷CHB患者嚴重肝纖維化和肝硬化的ROC曲線

表3 各模型診斷嚴重肝纖維化和肝硬化的效能比較

3 討論

研究[9，10]顯示，肝纖維化的長期持續進展可導致肝硬化和肝癌，故早期診斷肝纖維化有著重要的意義。近年來，非創傷性肝纖維化診斷方法因取材方便、易操作、無風險等優點，已成為肝纖維化診斷的研究熱點[11]。但是，文獻報道的非創傷性肝纖維化診斷模型的臨床應用價值褒貶不一。本研究通過檢測血清ANGPTL2和GP73水平，探討其變化規律和診斷肝纖維化分期的價值，以為臨床診斷肝纖維化提供新的檢測指標。

在本組117例CHB患者中，有93例（79.5%）患者出現不同程度的肝纖維化改變，與近年來研究結果[12]相符。有研究[13，14]指出，血清 ANGPTL2 水平升高可能預示肝內炎癥反應。GP73是一種膜整合蛋白，在肝細胞中表達很少。本研究結果顯示，血清ANGPTL2和GP73水平隨著肝纖維化程度的加重而升高，提示它們的變化可反映肝內炎癥和纖維化情況，可能原因是肝纖維化可導致細胞膜運輸氧的能力降低，低氧能刺激細胞ANGPTL2的表達增高[15]。隨著肝炎患者病情加重，肝內細胞外基質成份異常堆積，使GP73從細胞膜上脫離，游離至細胞外間隙，使其血清水平升高[16，17]。通過ROC曲線分析顯示，單獨應用血清ANGPTL2和GP73水平診斷嚴重肝纖維化和肝硬化也具有一定的效能，可作為診斷嚴重肝纖維化和肝硬化的重要參考指標。本研究結果還顯示，聯合應用血清ANGPTL2和GP73診斷嚴重肝纖維化的效能顯著優于單用血清ANGPTL2或GP73的診斷效能，其敏感度和特異性較好，提示應用ANGPTL2和GP73聯合診斷模型可作為診斷肝纖維化分期的新方法。FIB-4指數是臨床應用最為廣泛的診斷肝纖維化程度的血清學指標綜合模型，其應用可減少慢性肝病患者肝穿刺活檢的需要[18，19]。本研究結果顯示，應用FIB-4和APRI指數診斷嚴重肝纖維化和肝硬化的效能良好，其敏感度和特異性都比較高，與研究報道結果[20]相符。FIB-4和APRI指數作為診斷肝纖維化和肝硬化的指標，是目前國際公認的較為準確的診斷模型。因此，我們應用血清ANGPTL2和GP73聯合診斷模型與FIB-4或APRI模型進行比較，結果顯示本研究聯合模型對嚴重肝纖維化和肝硬化的診斷效能與FIB-4或APRI模型類似，也具有較好的敏感度和特異性。