多排螺旋CT檢查對(duì)乏脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤的診斷價(jià)值

丁冠融 李涵默 莊君龍

腎血管平滑肌瘤(renal angiomyolipoma，RAML)又稱(chēng)腎錯(cuò)構(gòu)瘤，是腎臟最常見(jiàn)的良性腫瘤，病理上主要由異常血管、脂肪細(xì)胞和平滑肌組成，但不同患者或者同一患者的不同部位這3種成分的含量差別較大，多數(shù)患者腫塊中以脂肪成分為主，易于診斷[1-2]。然而少數(shù)腎血管平滑肌瘤患者的腫瘤組織中以平滑肌為主，脂肪成分少于22%以下稱(chēng)為乏脂肪腎血管平滑肌肪瘤[3]。對(duì)于乏脂型RAML患者常因脂肪成分少而使得患者的病變部位的影像學(xué)表現(xiàn)不典型，易被誤診為腎癌，進(jìn)而有可能會(huì)造成不必要的腎全切[4]。對(duì)于乏脂型RAML患者CT平掃診斷具有一定的困難，當(dāng)前有部分專(zhuān)家學(xué)者使用能譜CT、磁共振多序列成像分析等方法進(jìn)行診斷或鑒別診斷，但由于這些診斷方法對(duì)設(shè)備的要求高，成本大，普及性和實(shí)用性遠(yuǎn)不如CT[5-6]。而多層螺旋CT具有成像質(zhì)量高、圖像后處理性能強(qiáng)大等優(yōu)點(diǎn)而被用于多種疾病的診斷。因此本研究收集來(lái)我院就診的臨床懷疑為乏脂肪腎血管平滑肌瘤的患者32例，然后所有研究對(duì)象均使用多排螺旋CT進(jìn)行診斷，并對(duì)所有研究對(duì)象使用病理組織檢查進(jìn)行確診，進(jìn)而分析多排螺旋CT對(duì)乏脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤的診斷價(jià)值，得出結(jié)論，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集從2016年1月至2018年3月來(lái)我院就診的臨床懷疑為乏脂肪腎血管平滑肌瘤的患者32例。其中男性26例，女性6例，年齡在(25～76)歲，平均年齡為(52.3±7.5)歲；19例為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，9例因腰痛就診，4例以無(wú)痛性血尿就診；29例為單側(cè)發(fā)病，其中左腎13例，右腎16例，3例患者為雙腎發(fā)病；本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，同意進(jìn)行研究。

1.2 研究的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對(duì)象均是首次診斷，之前未接受過(guò)手術(shù)或放化療治療；②均為體檢或其他原因進(jìn)行腹部B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腎臟占位病變，部分患者有腹部脹痛、血尿等非特異性表現(xiàn)；③所有研究對(duì)象均行多排螺旋CT檢查，并進(jìn)行B超引導(dǎo)下穿刺取活組織標(biāo)本進(jìn)行病理組織學(xué)檢查確診；④所有研究對(duì)象均對(duì)本研究知情，且同意接受本次研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎血管平滑肌瘤脂肪成分太多的患者；②腫瘤病灶太小等導(dǎo)致病灶不易測(cè)量或測(cè)量誤差過(guò)大的患者；③各種原因?qū)е聢D像質(zhì)量太差或圖像資料不完整者；④對(duì)CT增強(qiáng)掃描有禁忌癥的患者；⑤患有神經(jīng)精神性疾病不能配合本次研究的患者；⑥不愿進(jìn)行病理組織學(xué)檢查的患者。

1.3 研究方法

本研究采用日本TOSHIBA公司生產(chǎn)的Aquilion16排螺旋CT掃描儀對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行檢查。掃描的參數(shù)設(shè)置為：管電壓為120 kv，電流為300 mA，層厚為5 mm，層間距也設(shè)為5 mm，螺距為0.9。每例研究對(duì)象均行腎臟平掃和3期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，使用優(yōu)維顯(300 mg/ml)作為對(duì)比劑，注射的總量按1.5 ml/kg體重計(jì)算。首先進(jìn)行CT腹部平掃，觀察并確定需要增強(qiáng)掃描的范圍，然后對(duì)所有研究對(duì)象行3期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。采用高壓注射器將對(duì)比劑經(jīng)肘靜脈進(jìn)行注射，以主動(dòng)脈內(nèi)CT值大于本底120 Hu為觸發(fā)的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行第1期掃描，獲得動(dòng)脈期的CT圖像，延遲1 min后行第2期掃描，獲得靜脈期圖像，然后在80～90 s行第3期掃描獲取延遲期的CT圖像。圖像的審閱由本院放射科的2名副主任醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行，存在分歧時(shí)可相互討論并最終達(dá)成統(tǒng)一。分析的內(nèi)容包括腫瘤的位置、平掃密度、強(qiáng)化程度、強(qiáng)化方式和均勻性、腫瘤的邊緣及內(nèi)部鈣化、腫瘤與腎臟交界面的形態(tài)等。本研究所有觀察對(duì)象還需在超聲引導(dǎo)下穿刺取活體組織，進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，病理組織切邊的診斷由本院病理科的兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家單獨(dú)進(jìn)行，存在不同意見(jiàn)時(shí)可征求第三位專(zhuān)家的意見(jiàn)。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)32例疑似乏脂肪腎血管平滑肌瘤患者的診斷情況進(jìn)行分析；②多層螺旋CT對(duì)乏脂肪腎血管平滑肌瘤患者診斷的影像學(xué)表現(xiàn)；③CT對(duì)乏脂肪腎血管平滑肌瘤的診斷價(jià)值分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，構(gòu)成比或率用(%)表示，劑量資料采用 描述，診斷價(jià)值的分析包括靈敏度、特異度、正確指數(shù)、曲線下面積等，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 32例疑似乏脂肪腎血管平滑肌瘤患者的診斷情況分析

本研究對(duì)32例疑似乏脂肪腎血管平滑肌瘤患者的診斷情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，32例疑似患者中通過(guò)病理組織檢查診斷為乏脂肪腎血管平滑肌瘤的患者25例，腎透明細(xì)胞癌患者5例，炎癥性腫脹患者2例；而通過(guò)多層螺旋CT診斷為乏脂肪腎血管平滑肌瘤的患者21例，腎血管平滑肌瘤6例，炎癥性疾病5例。其中通過(guò)多層螺旋CT診斷的21例乏脂肪腎血管平滑肌瘤患者中單發(fā)病例19例，左腎8例，右腎11例，2例患者為雙腎發(fā)病。

2.2 多層螺旋CT對(duì)乏脂肪腎血管平滑肌瘤患者診斷的影像學(xué)表現(xiàn)

被診斷的21例乏脂肪腎血管平滑肌瘤患者的腫瘤直徑在10～62 mm，>50 mm者3例，30～50 mm者7例，<30 mm者11例。CT平掃與腎實(shí)質(zhì)比較發(fā)現(xiàn)高密度者15例(71.4%)，等密度5例(23.8%)，混雜密度1例(4.8%)，經(jīng)薄層重建后未發(fā)現(xiàn)脂肪和鈣化密度影病灶的邊界清楚。增強(qiáng)掃描腫塊的強(qiáng)化均勻，有2例(9.5%)表現(xiàn)為一過(guò)性強(qiáng)化，即“快進(jìn)快出”式強(qiáng)化，19例(90.5%)表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化。增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期呈均勻或不均勻強(qiáng)化，但卻低于皮髓質(zhì)期的強(qiáng)化，髓質(zhì)期仍呈持續(xù)強(qiáng)化，但也明顯低于腎皮髓質(zhì)期，腫瘤邊界清楚，未見(jiàn)局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.3 CT對(duì)乏脂肪腎血管平滑肌瘤的診斷價(jià)值

分析CT對(duì)乏脂肪腎血管平滑肌瘤診斷價(jià)值發(fā)現(xiàn)，多層螺旋CT對(duì)乏脂肪RAML患者診斷的靈敏度為76.0%，特異度為71.4%，正確指數(shù)為47.4%，ROC曲線下面積為0.737，見(jiàn)表1、圖1。

表1 多層螺旋CT對(duì)乏脂肪RAML患者的診斷價(jià)值/例

圖1 多層螺旋CT對(duì)乏脂肪RAML診斷的ROC曲線

3 討論

腎血管平滑肌脂肪瘤是最常見(jiàn)的腎臟良性腫瘤，約占腎腫瘤的3.9%，由于不同類(lèi)型的腎血管平滑肌脂肪瘤的成分含量差異很大，因此影像學(xué)的表現(xiàn)差異也較大，容易導(dǎo)致誤診[7]。而乏脂肪RAML的平滑肌成分占比較大，而脂肪成分含量極少，主要表現(xiàn)為均勻的實(shí)質(zhì)腫塊，與腎臟的其他腫瘤鑒別困難[8]。且腎腫瘤中醫(yī)惡性者居多，特別是腎癌最常見(jiàn)。然而腎癌和乏脂肪RAML的處理差別很大。因此找到1種安全、靈敏的診斷手段，對(duì)本病患者顯得十分重要，可以避免不必要的治療。對(duì)富脂肪型RAML患者，CT平掃就可以明確診斷，增強(qiáng)掃描能顯示更加清晰，但對(duì)于乏脂肪RAML來(lái)說(shuō)，普通CT平掃很難與腎癌區(qū)別開(kāi)[9]。而多層螺旋CT當(dāng)前被用于多種疾病的診斷，具有掃描方位廣、速度快、分辨率高等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于多層螺旋CT在乏脂肪RAML患者診斷方面的研究，國(guó)內(nèi)也有部分研究。如王壽明，李豪勝發(fā)現(xiàn)乏脂肪RAML患者在多層螺旋CT掃描時(shí)具有瘤體組織與腎實(shí)質(zhì)分界清楚，病灶呈持續(xù)均勻強(qiáng)化等[10]。另外還有研究人員發(fā)現(xiàn)[11]，多層螺旋CT對(duì)乏脂肪RAML患者的診斷具有一定價(jià)值。本研究以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本檢查方法的診斷價(jià)值進(jìn)行分析，旨在以定量評(píng)價(jià)該法的診斷價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，32例疑似患者中通過(guò)病理組織檢查診斷為乏脂肪腎血管平滑肌瘤的患者25例，通過(guò)多層螺旋CT診斷的21例，檢出率為65.6%。CT增強(qiáng)掃描腫塊的強(qiáng)化均勻，90.5%的患者表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化，且增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期的強(qiáng)化低于皮髓質(zhì)期的強(qiáng)化，髓質(zhì)期的強(qiáng)化也低于腎皮髓質(zhì)期，腫瘤邊界清楚，這與王小松的研究一致。多層螺旋CT對(duì)乏脂肪RAML患者診斷的靈敏度為76.0%，特異度為71.4%，正確指數(shù)為47.4%，ROC曲線下面積為0.737，可以看出多層螺旋CT對(duì)乏脂肪RAML診斷的準(zhǔn)確性較高。考慮與以下幾方面原因有關(guān)：①螺旋CT的掃描時(shí)間短、無(wú)創(chuàng)、空間分辨率和密度分辨率較高，且具有強(qiáng)大的圖像后處理功能及容量重組功能，圖像的清晰度大大提高，對(duì)脂肪、鈣化灶及水的敏感性更高，能夠提高病灶的更多的形態(tài)學(xué)上的特征，能使觀察者更加清楚全面的了解腫瘤的影像學(xué)特征[12]。②螺旋CT還可以顯示腫瘤血流動(dòng)力學(xué)的變化及腎臟功能方面的信息，從而能夠更加準(zhǔn)確的了解病灶的血供及其與周?chē)M織的關(guān)系，在增強(qiáng)掃描期血管平滑肌瘤具有漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化、杯口征等特點(diǎn)，對(duì)本病與腎癌的鑒別有一定的鑒別價(jià)值[13]。③此外，腎癌患者腫塊邊界不清，有“毛刺征”，與腎筋膜分界不清，而乏脂肪RAML患者的腫瘤邊界清楚，也可以作為重要的診斷指征[14]。④多層螺旋CT可以減少呼吸造成的層面遺漏，掃描層厚更薄，增加空間分辨率，增加了少量脂肪的檢出率，還能了解腎皮髓質(zhì)情況，對(duì)診斷具有一定的借鑒意義[15]。

綜上所述，乏脂肪腎血管平滑肌瘤患者采用多層螺旋CT診斷時(shí)的靈敏度和特異度較高，誤診率和漏診率較低，推薦在臨床上應(yīng)用。