1.5T核磁共振動態增強掃描在肝癌分期評估中的臨床應用

高德軍 韋章誠 陳首名

肝癌是較常見的惡性腫瘤，致殘率與死亡率都比較高。由于肝臟血供豐富，又無包膜，早期可轉移至胰周淋巴結，遠處轉移常至淋巴組織和肺[1-2]。手術切除的成功率只有約20%。而且肝癌惡性程度較高，對于放療和化療不夠敏感，這也使得5年生存期低于10%[3-4]。肝癌臨床分期可以對肝癌手術切除選擇做出有效評估，對改善肝癌患者的預后具有重要意義[5-6]。超聲、CT等影像學方法對肝癌的分期有重要作用，但對于病灶的整體估計不夠準確[7-8]。如今MRI成像技術飛速發展，采用MRI成像技術可以幫助醫生了解肝癌病灶的多方面情況，從而使肝癌的分期和可切除性評價更加準確和簡便[9-10]。在1.5T MRI中，動態增強掃描極為敏感，能反映肝癌細胞生理生化改變[11]。本文具體探討了1.5T MRI動態增強掃描在肝癌分期評估中的臨床應用價值，以提高肝癌的早期診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機抽樣與回顧性研究方法，選擇2016年1月到2018年5月在我院診治的86例肝癌患者作為研究對象，納入標準：臨床與隨訪資料詳細；單側發??；年齡20～90歲；研究得到醫院倫理委員會的批準；患者在自愿條件下簽署了知情同意書；經病理或細胞學確診為肝癌。排除標準：臨床與隨訪資料缺陷者；妊娠與哺乳期婦女；合并其他創傷和腫瘤病史患者；復發肝癌患者；存在甲狀腺功能異常史的患者；存在糖尿病史的患者。

86例患者中男性46例，女性40例；年齡最小25歲，最大89歲，平均年齡(56.22±4.59)歲；平均體重指數為(20.48±2.49)kg/m2；病灶部位：左側43例，右側43例；轉移部位：淋巴結轉移10例，肺轉移9例，胃腸道轉移12例；病程最短0.5年，最長36個月，平均為(6.78±2.19)個月。臨床病理分期：T1期(50例)，病灶局限于肝臟內，最大徑≤2 cm；T2期(20例)，病灶局限于肝臟內，最大徑>2 cm；T3(10例)，病灶超出肝臟，沒有累及腸系膜上動脈或腹腔軸；T4(6例)，病灶已經蔓延到腸系膜上動脈或腹腔軸，導致不可切除原發腫瘤。

1.2 MRI掃描方法

選擇GE Signa HDe 1.5T，配有8通道相控陣表面線圈，常規T1WI序列參數：層距2 mm，視野(FOV) 38 cm，TR 260 ms，TE 2.0 ms，層厚5 mm。

在動態增強成像中，掃描參數：層距2 mm，TR 2.61 ms，TE 0.94 ms，FOV 345×460 mm，層厚1.40 mm。造影對比劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量采用0.2 mmol/kg，通過肘靜脈團注法注射，先以3.0 ml/s速率注射A管內對比劑GD-DTPA 30 ml，然后以3.0 ml/s的速率注射B管內生理鹽水沖管，行增強前、增強后動脈期及靜脈期3次掃描，空間分辨率為1.4×1.4×1.4 mm3，時間分辨率為2～3 s。

在掃描時保證患者憋氣位置處于同一水平，且維持平穩的呼吸檢測基線。

1.3 圖像分析

通過GE Advantage Workstation 工作站來完成MRI的數據分析工作，由2名高年資MRI診斷醫師共同討論閱片，觀察MRI圖像質量、病灶的顯示，重點分析病灶對肝臟周圍血管、組織的關系，意見不一致時協商達成一致。繪制出信號強度曲線(time intensity curve，TIC)，Ⅰ型：線型，呈緩慢持續上升的線性；Ⅱ型：平臺型，呈早期顯著強化，中后期維持平臺水平；Ⅲ型：流出型，早期顯著強化，中后期信號強度顯著降低；Ⅳ型：呈環狀或無顯著強化。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 MRI判定肝癌臨床分期

MRI診斷判斷臨床分期為T1期51例，T2期21例，T3期8例，T4期6例。MRI分期與病理分期有較好的一致性(k=0.892)，診斷準確率為96.5%。見表1。

表1 MRI診斷肝癌臨床分期與病理結果對照分析(n=85)

注：k值>0.75，兩者一致性較好；k值介于0.4～0.75，兩者一致性一般；k值<0.4，兩者一致性較差。

2.2 肝癌MRI特征

常規MRI：T1WI 呈低信號49例，病灶邊緣強化不規則，程度不等。動態增強掃描：Ⅰ型36例，Ⅱ型34例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例。

2.3 可切除性評價對比

在86例患者中，MRI 評價肝癌可切除36例，實際采用手術切除治療32例，MRI評價肝癌可切除性的敏感性、特異性、準確性分別為88.9%、100.0%和95.3%。見表2。

表2 MRI 評價肝癌可切除性與手術切除對照分析/例

3 討論

肝癌的早期診斷比較困難，當診斷出肝癌時，大多處在中晚期。男性肝癌人數多于女性，病因尚不十分明確，可能與飲酒、吸煙等很多因素相關[12-13]。肝癌的主要治療方法為手術治療，同時這也是唯一能夠治愈肝癌的方式，但是肝癌手術切除的成功率非常低，術后5生存率很難超過10%[14]。肝癌術前分期有利于在臨床上實施正確的手術方法，比如對于早期肝癌可以行根治性手術，晚期肝癌只能姑息手術治療。當前肝癌的術前分期主要是依據病灶的大小、有無淋巴結轉移及遠處轉移、鄰近血管是否受侵及程度、鄰近組織是否受侵及程度進行判定，雖然有一定的價值，但是評估效果一直不佳[15-16]。

隨著醫學影像學技術的發展，MRI診斷得到了廣泛應用。MRI動態增強掃描能夠提高檢查的分辨率，患者無需屏氣檢查，一次自然呼吸周期內可以實現一期或多期掃描，從而獲得多組不同時相的病灶影像，能反映病灶的血流情況，從而提高檢查的成功率[17-19]。本研究顯示MRI評估肝癌臨床病理分期有較好的一致性(k=0.892)，診斷準確率為96.5%，動態增強掃描顯示Ⅰ型36例，Ⅱ型34例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例。從機制上分析，在MRI檢查時，肝癌主要表現出彌漫腫大或局部實性腫塊，瘤體T1WI表現為低或稍低信號。并且肝癌細胞增生活躍，多排列緊密，細胞間質減少，可形成管狀或腺樣結構，導致病灶增強情況發生改變[20]。并且與常規MRI序列比較，在轉移灶檢測、相鄰器官受侵等方面，動態增強掃描具有顯著優勢，其能顯示病灶的毗鄰血管和血管受累情況，有助于精確判斷病灶的位置和浸潤程度。

外科手術是對肝癌治療的唯一有效方法，不過肝臟手術是高風險、高并發癥的復雜手術，為此在術前評價肝癌的可切除性意義重大[21]。當前肝癌外科治療正處于理性階段，既不主張追求切除率或者擴大切除率，也反對輕易放棄手術[22]。當前臨床上關于肝癌的可切除標準還沒有形成統一看法，大多是把腹膜、淋巴結以及周圍組織器官轉移、動脈侵犯作為手術不可切除的絕對指標。動態增強掃描可以縮短采集時間，顯著提升MRI序列在顯示肝臟時的信噪比[23]。本研究顯示MRI評價肝癌可切除性的敏感性、特異性、準確性為88.9%、100.0%和95.3%。相關研究也表明MRI動態增強掃描有效地結合功能和形態學信息，可及時、準確檢查出肝癌，可在術前進行準確分期，從而為臨床選擇治療方法提供可靠依據[24]。并且動態增強掃描可以清楚顯示常規MRI難以檢測出的周圍血管侵犯、淋巴結轉移，可避免不必要的手術步驟或遺漏浸潤病變。

總之，1.5T MRI動態增強掃描在肝癌中的應用有助于指導臨床病理分期診斷與可切除手術治療，有很好的應用價值。