關于未成年病患近親屬知情同意權及偽造醫學文書的案例分析

香麗娟練 強甘露

摘 要 筆者在處理一起轄區內持證醫療機構的投訴糾紛時，發現該醫療機構涉嫌為未成年人實施手術時未取得其近親屬的書面同意、偽造醫學文書及使用非衛生技術人員等違法行為，經立案調查，認定該醫療機構為未成年人實施手術時未取得其近親屬的書面同意、偽造醫學文書的行為事實清楚、證據充分，對其處以罰款40000元及不良執業行為記4分。本文對本案中若干問題進行探討及提出建議。

關鍵詞 知情同意 偽造醫學文書 行政處罰

作者簡介：香麗娟，深圳市寶安區福永衛生監督所，醫療保健監督科科員，主要從事公共衛生;練強、甘露，深圳市寶安區福永衛生監督所。

中圖分類號：D924 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2019.07.141

深圳市作為我國的經濟特區在行政管理上有自己的特色，尤其在行使地方立法權方面，深圳市第六屆人民代表大會常務委員第十次會議于2016年8月25日通過了《深圳經濟特區醫療條例》，并于2017年1月1日起施行。本案例就是使用了《深圳經濟特區醫療條例》對該醫療機構進行處罰。

一、案情簡介

（一）案情經過

2017年9月13日，衛生監督員根據患者楊某家屬反映的情況對深圳某門診部進行檢查發現：

（1）該門診部持《醫療機構執業許可證》執業，機構名稱：深圳某門診部，有效期限至2021年11月23日。（2）查二樓診室，坐診醫生周某，能提供《醫師資格證書》、《醫師執業證書》復印件及多點執業備案查詢結果，查《深圳市寶安區社會醫療機構醫生接診日志表》，可見2017年8月31日楊某的診療記錄。（3）門診部能提供患者楊某的《手術同意書》，患者簽名處為“楊某”。（4）家屬現場提供患者楊某的《居民身份證》復印件，顯示患者楊某未滿18周歲。

2017年9月21日，詢問楊某，其表示：其在深圳某門診部就診時接診、婦科檢查及手術均為同一個醫生，現場辨認不是醫生周某，并在該門診部網站上找到為其接診的醫生，但不清楚名字。楊某表示自己是學生，沒有獨立經濟收入，提供學生證。

查楊某3張處方、病歷和手術同意書，手術同意書上的“周某”簽名明顯與處方及病歷上的簽名不一致。深圳某門診部未能提供與楊某近親屬（監護人）簽署的知情同意書。

詢問醫生周某，其承認是楊某的主治醫生，護士游某輔助其為楊某診療，承認與楊某簽署的《手術同意書》是護士游某代其簽署的。

詢問護士游某，其承認輔助醫生周某為楊某診治，代醫生周某簽署了與楊某簽訂的《手術同意書》。游某提供執業地點為深圳某門診部的《護士執業證》復印件。

詢問授權管理人任某，其表示楊某的主治醫生為周某，承認護士游某模仿醫生周某字跡簽署了《手術同意書》。

詢問授權管理人任某、醫生周某、護士游某均表示：不認識患者楊某指認為其實施手術的該門診部網站中截圖的人員。

2017年10月24日，再次對深圳某門診部進行檢查，未見患者楊某指認的該門診部網站中截圖的人員。

本案立案時，投訴人反映為楊某接診的人員涉嫌無證行醫，當時以該門診部涉嫌使用非衛生技術人員立案，經調查，未有證據證明楊某所述人員為深圳某門診部的工作人員，也無法找到此人，該門診部涉嫌使用非衛生技術人員的違法事實不清，證據不足，故暫不處理。

經調查，可以認定深圳某門診部在2017年8月31日，為未成年人楊某實施手術前未取得近親屬（監護人）的書面同意;并由護理人員偽造了醫師簽名簽署《手術同意書》的違法事實。

本案中，涉嫌偽造文書的游某，由于在調查核實該偽造文書行為時已離開深圳某門診部，無法取得聯系，無法核實其身份信息，對其暫不處理。

（二）證據材料

主要的證據材料包括：（1）現場筆錄2份（2017年9月13日、2017年10月24日）;（2）詢問筆錄6份（患者楊某1份，授權管理人任某2份、護士游某1份、醫生周某2份）;（3）《某衛生監督所信訪件呈批表》復印件1份;（4）深圳某門診部《營業執照》復印件1份;（5）商事主體登記及備案信息查詢結果打印件1份;（6）《醫療機構執業許可證》正、副本復印件各1份;（7）楊某的《手術同意書》復印件1份;（8）深圳某門診部接診楊某的就診記錄復印件1份;（9）周某為楊某開具的3張處方復印件;（10）楊某的《居民身份證》及學生證復印件各1份;（11）楊某指認的該門診部網站中為其實施手術的人員截圖打印件1份;（12）周某的《醫師執業證書》《醫師資格證書》復印件各1份;（13）游某的《護士執業證書》復印件1份;（14）深圳某門診部授權委托書復印件1份;（15）授權管理人任某、法定代表人曹某身份證復印件各1份。

（三）處罰依據和內容

2018年3月7日，案件調查終結，經合議，對該醫療機構作以下處理：

1.深圳某門診部在2017年8月31日，為1名未成年人患者實施手術前未取得近親屬（監護人）的書面同意的行為，違反了《深圳經濟特區醫療條例》第四十一條第二款的規定，依據《深圳經濟特區醫療條例》第七十三條的規定，建議給予罰款20000元的行政處罰。

2.深圳某門診部在2017年8月31日，由護理人員偽造了醫師簽名簽署1份《手術同意書》的行為，違反了《深圳經濟特區醫療條例》第四十二條第一款的規定，依據《深圳經濟特區醫療條例》第七十四條第一款第（二）項的規定，建議給予罰款20000元的行政處罰;根據《廣東省衛生廳關于醫療機構不良執業行為記分的試行管理辦法》第八條第（五）項“醫療機構有下列情形之一的，一次記4分：…… ?（五）有隱匿、偽造……或者其他醫療文書等行為的”，應給予不良執業行為記分記4分。

綜上所述，合并處罰，作出以下行政處罰：罰款40000元;不良執業行為記分記4分。

2018年3月19日，做出并送達《行政處罰決定書》;同日，當事人自覺履行處罰決定。

二、案件分析

1.本案主體清晰、程序合法、事實清楚、證據充分、法規運用合適，處罰裁量得當。

2.經過充分調查，重新確定案由，充分體現合議的重要性。本案當事人的違法事實在立案當初，是根據投訴舉報內容及初步現場調查決定的，但是經過深入調查以后，發現其中一個違法事實證據不足，所以合議后，得出不予處理的結論，這也是充分體現案件中合議的作用。

3.調查取證有創新，同時存在爭議和風險。本案中頂替醫師簽名的護士，是偽造醫學文書的主要責任人及重要證人，但是其在案件初期已失聯，后期對其處罰也無法進行，這是案中的不足之處。在通過詢問主要負責人、醫生及核對醫生處方簽名與證據中的手術知情同意書簽名的差異，形成完整的證據鏈，最終成為認定當事人由護理人員偽造了醫師簽名簽署1份《手術同意書》的行為;但是這樣的證據也同時存在爭議，偽造醫學文書的主要責任人及重要證人失聯，無法收集更多有效信息。其次，若證人翻供，有可能存在違法事實認定不清楚的風險。

4.社會影響力大，行業影響力強。本案的患者家屬曾在新聞媒體上進行投訴，該門診部也被媒體曝光了為未成年人實施手術的事實，在社會上造成一定的影響力，故此次行政處罰在轄區醫療行業中也會形成一定的影響力。

三、思考及建議

1.在行政處罰案件中，物證、書證等都是客觀的證據，在調查過程中，能找到這類證據是非常好的，但是隨著執法力度的加強，行政相對人有意識地去隱藏違法證據，甚至玩起失聯，企圖以此逃避法律制裁，這使得這類證據的采集較難。本案就是個例子，偽造醫學文書的主要責任人及重要證人在案件終結調查時失聯，無法獲得其信息。但是通過開始調查的現場筆錄、詢問筆錄、患者、醫生、主要負責人的證詞相互印證，且有筆跡對比，這個偽造醫學文書的事實也是非常的清晰的，但同時也應該注重證據的合法性、合理性和關聯性。在醫療服務過程中，醫療機構或醫護人員偽造醫療文書的行為并不少見，這類違法行為亦方面擾亂了正常的醫療秩序，另一方面侵害了就診人的權力，造成的后果及影響較大，在日常監督工作中，應加強管理。

2.知情同意權是患者的一項重要權利，但是在權利落實過程中面臨著諸多問題，正確認識知情同意權的，對于保障醫患雙方的利益，構建和諧的醫患關系具有重大意義。為未成年人患者實施手術前未取得近親屬（監護人）的知情同意的行為，嚴重擾亂醫療活動秩序，因為未成年人沒有民事行為能力，門診部這種行為有可能以涉嫌誘騙或欺詐等手段騙取治療費用，涉及刑事犯罪的行為，存在極大的安全隱患，應加大宣傳力度，加強監督執法，涉嫌刑事案件及時移送，遏制類似的違法行為。

3.社會醫療機構變更管理人員的情況較為頻繁，負責人不在現場主持日常工作而是委托管理的情況也較為普遍，存在變相租借牌照的現象，應加強監督管理，加大打擊力度，加大宣傳，多一點向該類醫療機構敲警鐘是有效的管理手段。

4.目前對于社會辦醫療機構的監督執法由衛生健康部門實施，行業內的規范、自律欠缺，應發展行業自律組織，賦予相應的權利和義務，共同承擔行業規范、良好發展的責任。

5.按照手中的數據，門診部和婦科診所投訴舉報特別多，治療項目主要是男科、婦科等相關疾病，對這些類型的診療機構，應該加強監督。應該在網上建立一個公示網站，把經常有投訴或者有違法行為的醫療機構名稱、地址公示出來，讓老百姓就醫時能知根知底，減少醫療投訴糾紛。在醫療行業協會里面也應該實行相應的獎懲制度，對多次被投訴或者出現違法行為的機構給予適當的處罰，從而約束那些不法經營分子。

參考文獻：

[1]《深圳經濟特區醫療條例》[Z].2017.

[2]廣東省衛生廳.廣東省衛生廳關于醫療機構不良執業行為記分的試行管理辦法[Z].2011-01-04.

[3]袁曉晶.偽造醫學文書案的學理與案例簡評[J].中國衛生法制，2008（4）：45-48.

[4]梅春英，劉健康.患者知情同意權的內部沖突及其邊界[J].中國衛生事業管理，2019， 36（4）：269-272.

[5]馮軍.病患的知情同意與違法——兼與梁根林教授商榷[J].法學，2015（8）：108-125.