如何提高“四證合一”時(shí)代臨床專業(yè)碩士的培養(yǎng)水平

沈蕾

摘要：本文從實(shí)際情況出發(fā)，對(duì)于“四證合一”時(shí)代下臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士的培養(yǎng)從三大方面提出建設(shè)性意見(jiàn)，既與住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)不起時(shí)間上沖突，也不增加學(xué)生過(guò)多負(fù)擔(dān)；既有利于臨床專科實(shí)踐與理論相結(jié)合，也教授學(xué)生科研思維和方法，對(duì)做好臨床的醫(yī)、教、研工作有一定意義。

關(guān)鍵詞：四證合一；專業(yè)碩士；臨床醫(yī)學(xué)

中圖分類號(hào)：G643 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2019）24-0199-02

從2015年起國(guó)家對(duì)于新招收的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生，同時(shí)也參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。確保合格畢業(yè)生可獲得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)》、《碩士研究生畢業(yè)證》和《碩士學(xué)位證》4證，簡(jiǎn)稱為四證合一。教育部、國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)決定批準(zhǔn)64所高校為第一批臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革試點(diǎn)高校。蘇州大學(xué)成為這64所大學(xué)之一，因此我們附屬醫(yī)院的導(dǎo)師們也成為首批培養(yǎng)“四證合一”臨床專業(yè)學(xué)位碩士的老師。由于學(xué)生在畢業(yè)時(shí)同時(shí)頒發(fā)規(guī)培證，因此，在三年的碩士學(xué)習(xí)期間必須達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所需要的時(shí)間。對(duì)于學(xué)生來(lái)說(shuō)，專業(yè)型碩士拿到規(guī)陪證在工作后不需要再次進(jìn)行規(guī)培，可以節(jié)省很多時(shí)間；用人單位也會(huì)很喜歡，省去了培養(yǎng)周期，直接上崗。但對(duì)于研究生導(dǎo)師來(lái)說(shuō)，只有四個(gè)月時(shí)間直接指導(dǎo)學(xué)生，其他時(shí)間學(xué)生都在各個(gè)科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，如何指導(dǎo)學(xué)生成為一個(gè)合格的碩士研究生，如何解決提高臨床培養(yǎng)質(zhì)量與合理調(diào)整學(xué)位要求之間的關(guān)系，如何將專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住培更加緊密結(jié)合等，成為很大挑戰(zhàn)，本文從臨床和教學(xué)實(shí)際出發(fā)，提出以下建議，供大家參考。

一、用好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)平臺(tái)，提高學(xué)生的臨床診療水平

改變“重科研、輕臨床”的思想，臨床專業(yè)碩士需要注重的是臨床能力的培養(yǎng)，避免造成研究生培養(yǎng)“科研不強(qiáng)、臨床不精”的尷尬局面。專碩導(dǎo)師要轉(zhuǎn)變讓研究生為自己的基礎(chǔ)科研工作的固有觀念，根據(jù)管理部門制定好的研究生臨床輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，導(dǎo)師和學(xué)生一起商討后制定專科學(xué)習(xí)計(jì)劃，在保證完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間的同時(shí)，制定科學(xué)合理的專科學(xué)習(xí)項(xiàng)目和完成碩士課題。目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)設(shè)有管理員、教學(xué)秘書(shū)、臨床帶教和學(xué)生四個(gè)角色，形成來(lái)自管理部門、臨床科室和研究生三個(gè)群體的四級(jí)聯(lián)動(dòng)的新機(jī)制。導(dǎo)師可以通過(guò)定期查看學(xué)生在系統(tǒng)中的成績(jī)和參與講座等情況，參與監(jiān)督和管理；導(dǎo)師可以根據(jù)學(xué)生的輪轉(zhuǎn)表，把學(xué)生所在科室的疾病與本專業(yè)知識(shí)相結(jié)合，向?qū)W生推薦相關(guān)文獻(xiàn)、指南，并進(jìn)行相關(guān)知識(shí)講座，有利于學(xué)生在其他科室培訓(xùn)時(shí)也不斷地進(jìn)行專科內(nèi)容的學(xué)習(xí)，也有助于知識(shí)的橫向拓展。

二、建立培養(yǎng)檔案，提升教學(xué)水平

導(dǎo)師可以建立統(tǒng)一的教學(xué)檔案，有適用于每個(gè)學(xué)生的通用教學(xué)課程，首先是入學(xué)初期就需要和學(xué)生講解“衛(wèi)生法律法規(guī)”教育。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，人們對(duì)就醫(yī)的要求逐漸提高，法律意識(shí)、權(quán)利意識(shí)、參與意識(shí)逐漸加強(qiáng)，而醫(yī)學(xué)發(fā)展還不完善，醫(yī)療技術(shù)具有不確定性，使醫(yī)生的職業(yè)具有高度風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于醫(yī)學(xué)生，在掌握專業(yè)技能的同時(shí)，必須與時(shí)俱進(jìn)掌握必要的法律知識(shí)，以保證在醫(yī)療工作中更好地保護(hù)自身權(quán)益和患者的健康權(quán)益。一項(xiàng)針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的隨機(jī)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員法律知識(shí)測(cè)試項(xiàng)目中三分之二的醫(yī)務(wù)人員達(dá)到及格線，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)、處方規(guī)定、執(zhí)業(yè)登記等與執(zhí)業(yè)密切相關(guān)的規(guī)定掌握情況并不理想。碩士研究生在規(guī)范化培養(yǎng)的過(guò)程中需要書(shū)寫(xiě)大量的病例、開(kāi)具處方，盡管沒(méi)有獨(dú)立行醫(yī)資格，但在培訓(xùn)過(guò)程中養(yǎng)成依法執(zhí)業(yè)的職業(yè)習(xí)慣，對(duì)日后的工作十分有益。

其次是貫穿始終的醫(yī)患溝通教育。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員診治疾病更加依賴設(shè)備，重醫(yī)療技術(shù)，輕溝通交流，重視專業(yè)知識(shí)的不斷深化學(xué)習(xí)，但容易忽略患者及家屬的感受，向患者講述病情時(shí)沒(méi)有換位思考的意識(shí)，導(dǎo)致醫(yī)患雙方的距離逐漸疏遠(yuǎn)，相互尊重、信任、溝通的橋梁逐漸中斷，醫(yī)患糾紛的出現(xiàn)也就不難理解了。在醫(yī)患糾紛中，70%以上不是因?yàn)闃I(yè)務(wù)技術(shù)問(wèn)題導(dǎo)致的，而是醫(yī)患之間溝通不到位造成的。一項(xiàng)針對(duì)928名醫(yī)務(wù)人員的隨機(jī)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]，醫(yī)務(wù)人員法律知識(shí)測(cè)試項(xiàng)目中62%的醫(yī)務(wù)人員達(dá)到及格線，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)、處方規(guī)定、執(zhí)業(yè)登記等與執(zhí)業(yè)密切相關(guān)的規(guī)定掌握情況并不理想，醫(yī)務(wù)人員對(duì)新法的關(guān)注不夠，需要加強(qiáng)法律知識(shí)培訓(xùn)。作為即將成為臨床醫(yī)生的碩士研究生，在輪轉(zhuǎn)工作中已經(jīng)需要獨(dú)立面對(duì)患者，在走上工作崗位之前加強(qiáng)醫(yī)患溝通教育，不僅減少因溝通不到位、不及時(shí)等所引起的醫(yī)患糾紛，也可增進(jìn)醫(yī)患之間的理解、信任，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

最后是專業(yè)知識(shí)的培養(yǎng)和論文書(shū)寫(xiě)、匯報(bào)。導(dǎo)師可建立每三月一次的讀書(shū)報(bào)告會(huì)，從入學(xué)起，制定研究方向，第一年的學(xué)生主要進(jìn)行文獻(xiàn)閱讀和讀書(shū)報(bào)告，要求制作PPT，脫稿匯報(bào)。在匯報(bào)過(guò)程中，讓學(xué)生吃透文獻(xiàn)內(nèi)容、統(tǒng)計(jì)方法，在閱讀中與臨床知識(shí)結(jié)合起來(lái)，培養(yǎng)既有臨床經(jīng)驗(yàn)又有理論深度的碩士研究生，帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行深入思考。

三、利用臨床數(shù)據(jù)分析，指導(dǎo)學(xué)生論文

隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，醫(yī)學(xué)和社會(huì)各領(lǐng)域都面臨新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，對(duì)預(yù)防疾病、精準(zhǔn)治療，以及延壽保健等個(gè)體化醫(yī)療的要求越來(lái)越高；對(duì)從事臨床工作的醫(yī)學(xué)人才要求也相應(yīng)發(fā)生著轉(zhuǎn)變，掌握基礎(chǔ)和精深專業(yè)知識(shí)，以及精湛醫(yī)療技能已經(jīng)無(wú)法滿足社會(huì)需求，追蹤生命科學(xué)前沿和科技前瞻能力、善于將臨床病例和基礎(chǔ)研究緊密結(jié)合的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)知識(shí)與能力、推動(dòng)團(tuán)隊(duì)研究和共同開(kāi)發(fā)的合作溝通能力、利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)和相關(guān)軟件處理大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)技能，漸漸成為醫(yī)學(xué)生必須學(xué)習(xí)和掌握的基本能力。專業(yè)碩士參加規(guī)范化培養(yǎng)，用于做基礎(chǔ)研究的時(shí)間必將十分有限，因此導(dǎo)師們可以指導(dǎo)學(xué)生們進(jìn)行臨床科研。比如在臨床上發(fā)現(xiàn)罕見(jiàn)病例后可以追蹤下去進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和基因檢測(cè)；可以指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行某一個(gè)項(xiàng)目的META分析，更為廣闊的范圍是進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。目前全世界的生命科學(xué)在自然科學(xué)領(lǐng)域中的比重已達(dá)到50%[2]，醫(yī)學(xué)教育具有超前性、周期性、延續(xù)性特點(diǎn)[3]，中國(guó)人口基數(shù)大，任何一家三甲醫(yī)院都積累了海量的數(shù)據(jù)，如何利用這些數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行臨床科研是很關(guān)鍵的問(wèn)題。首先，我們要知道數(shù)據(jù)分析將成為促進(jìn)醫(yī)學(xué)和人類健康衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要手段和方向。數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)無(wú)法適應(yīng)未來(lái)發(fā)展。學(xué)生需要掌握獲取更多新知識(shí)、發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題的能力，而不是僅僅是背誦記憶現(xiàn)有知識(shí)內(nèi)容。醫(yī)學(xué)及生命科學(xué)知識(shí)每天都發(fā)生著新的變化，醫(yī)學(xué)生必須具備快速檢索和瀏覽文獻(xiàn)的能力，一名好的臨床醫(yī)師不僅需要具備常見(jiàn)病、疑難雜癥的診治手段，更加需要具備系統(tǒng)思維和掌握循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，能夠從臨床的大量常見(jiàn)病例和疑難雜癥問(wèn)題出發(fā)，向基礎(chǔ)學(xué)科探尋疾病的根本原因和研發(fā)新的治療手段。

其次，要知道并不是所有的數(shù)據(jù)都是有效數(shù)據(jù)，能具有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值的才是有效數(shù)據(jù)，這也是我國(guó)的臨床科研水平一直處于國(guó)際上較落后局面的一個(gè)原因，我們的數(shù)據(jù)缺乏連續(xù)性和可統(tǒng)計(jì)性。因此，需要導(dǎo)師和學(xué)生共同構(gòu)建合理的數(shù)據(jù)收集模板，把我們的臨床結(jié)果納入其中使之成為有價(jià)值的數(shù)據(jù)。當(dāng)然，圖靈獎(jiǎng)得主吉姆·格雷提出的數(shù)據(jù)密集型科研第四范式，不同于傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)、理論和計(jì)算三種范式，不需要考慮因果關(guān)系，以數(shù)據(jù)為中心，分析數(shù)據(jù)的相關(guān)性，打破千百年來(lái)從結(jié)果出發(fā)探究原因的科研模式，大規(guī)模的復(fù)雜數(shù)據(jù)使得新的科研模式成為可能。

本文通過(guò)總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)以及這幾年帶教“四證合一”的臨床專業(yè)碩士的自身工作體會(huì)，通過(guò)學(xué)習(xí)和摸索，撰寫(xiě)本文，以期為同行們提供一些思路和方向，為在不加重學(xué)生負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士的培養(yǎng)質(zhì)量，為落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革在醫(yī)學(xué)教育層面的工作盡綿薄之力。

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