延伸護理對居家腹膜透析患者透析質量的影響

李愛萍，趙 燁*

（1.泰興市人民醫院護理部，江蘇 泰興 225400；2.泰興市人民醫院腎內科腹膜透析中心，江蘇 泰興 225400）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是利用人體腹膜清除體內代謝產物，從而糾正水電解質平衡紊亂的腎臟替代方法，由于其操作便捷、費用低廉，已成為一些發展中國家相關疾病治療的首選方式[1]。近年來，我國接受腹膜透析治療的終末期腎衰竭患者病例數呈迅速增長趨勢，PD作為一種居家的腎臟替代治療模式，由于患者及其家屬的受教育水平、家庭收入、生活習慣以及該地區基層衛生普及情況存在差異，PD的臨床療效及并發癥的發生率也不盡相同[2]。目前，國內絕大多數PD中心對出院患者實施醫院—家庭二級管理的松散隨訪模式，由于該模式缺乏動態規范的隨訪制度及居家治療的專業技術管理，導致家庭操作和醫院規范治療相脫節[3]。本院一體化護理小組通過與PD專職護理人員相聯手，對居家PD患者實施相關延伸護理服務，通過成立腹透延伸護理小組，制定延伸護理流程及隨訪制度，下沉延伸護理至社區及基層醫療機構，動態監測患者居家治療方式方法及效果，并及時調整治療方案，實行醫院—社區—家庭護理的無縫銜接，已取得較好的效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

非延伸護理組：選取2013年1月至2015年6月期間在我院行PD置管術的80例患者。延伸護理組：選取2015年7月至2017年12月期間在我院行PD置管術的96例患者。入組標準：（1）患者規律透析≥3個月；（2）持續規律隨訪時間≥2.5年。排除標準：（1）急性腎臟損傷患者；（2）嚴重的心、肺、肝臟功能障礙；（3）本地區以外的病人；（4）精神障礙和認知異常的病人。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者采用相同臨床治療原則，入院期間針對PD患者及其家屬進行相關醫學知識教育，具體包含：PD原理、適應癥與禁忌癥、相關使用藥物及技能操作等。并于患者出院前，由專業醫護人員對其進行創面及導管消毒、腹膜透析換液等技能考核，合格后方可出院[4]。

1.2.1 非延伸護理組

由1名兼職醫師和1名專職護理人員組成。于患者離院5～7日時，由專職護理人員行電話查房，針對患者一般生活情況、身體狀態、腹膜透析相關操作進行相關評估，發現問題及時糾正，如無問題則不再主動進行相關隨訪。

1.2.2 延伸護理組

由主任護師一名，專職醫師一名，專病管理護士兩名，營養師1名組建腹透延伸護理小組，主任護師進行護理方案及實施細則的制定，定期檢查方案實施效果；專病管理護理人員進行患者治相關數據的采集與收錄、患者家庭隨訪等[5]；專職醫生負責治療方案的制定和調整；營養師定期查看患者的營養狀況，及時給予飲食指導。具體措施如下：1、實施歸檔管理，通過網絡平臺建立虛擬社區，為組內腹透患者建立隨訪計劃。2、患者每日測量體重、血壓、超濾量并記錄，必要時上傳至網絡平臺。由于患者的體重情況可間接提升體內容量，先期設定患者正常生理容量下的體重，提出患者實測體重不高于其1公斤，并采取患者去除不顯性失水的尿量與PD的超濾量之和來控制機體的進水量[6]；要求患者每天分時段測量血壓，門診評估時由專科醫師根據日記調整藥物。3、開設24小時熱線電話，專人負責，及時為患者解疑答惑；設立微信公眾號和腹透腎友群，定期推送宣教知識，發布隨訪動態，實現醫患互動[7]。4、每季度家庭訪視一次，對象為新入組及頻發并發癥患者，發現治療過程和日常生活中存在的問題，現場指導，由專職醫生給予具體方案調整，讓患者規范操作、科學生活。5、醫生-護士組建培訓隊伍，提高患者及其家屬的受教育及培訓程度，針對不同年齡、經歷、既往受教育程度、經濟水平進行個性化相關理論及技術指導，以降低患者腹膜炎、水腫等發生率。6、將腹透液配送到家，解除患者的奔波之苦，減輕其經濟負擔。7、對基層醫院（護理院）的護理人員定期培訓腹透相關知識和技能，促使基層護理人員掌握對患者的照護能力。8、每年開展腎友聯誼和雙城交流4次，通過現場互幫互助、現身說法來提高患者戰勝疾病的信心。

1.3 觀察指標

比較兩組患者腹膜炎發生率、高血壓水腫發生率、滿意度以及依從性情況。

1.4 統計學方法

采用Statistica 6.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數資料以例數（n）、百分數（%）表示，采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者腹膜炎和高血壓水腫控制率發生率比較

中心腹膜炎發生率逐年下降，延伸護理組腹膜炎發生率0.11%，遠低于非延伸護理組的腹膜炎發生率0.35%，差異有統計學意義（P＜0.05）?；颊吒哐獕嚎刂七_標率增高：延伸護理管理實施后，患者高血壓控制達標率增高。延伸護理組高血壓控制達標率67.3%，非延伸護理組高血壓控制率41.2%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者腹膜炎和高血壓水腫控制率發生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者依從性滿意度情況比較評分

中心患者依從性上升，滿意度提高。經過目標強化管理，延伸護理組各項依從性高、滿意度高。見表2

表2 兩組患者依從性滿意度情況比較評分（±s，分）

表2 兩組患者依從性滿意度情況比較評分（±s，分）

組別 n 服藥依從性 隨訪依從性 滿意度非延伸護理組 80 70.9±4.3 62.3±1.8 63.2±1.3延伸護理組 96 93.4±1.2 89.7±5.3 95±1.0 t - -49.0523 -44.1492 -183.3046 P - ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

3 討 論

3.1 延伸護理是整體質量管理的核心

由于腹膜透析中心較常使用隨機護理管理，具體護理實施人員處于流動狀態，極易導致醫患之間的溝通協調中斷，患者離院后往往存在相關問題難以得到及時解決、治療依從性降低等問題，極易影響PD臨床治療效果，導致患者病情出現反復或進展，遠期預后較差[8]。通過延伸護理，加強醫患之間的溝通與協作，將醫療服務從醫院轉換至患者家庭，在得到醫療效果保障的同時降低醫療成本，減輕患者家庭負擔。在護理管理與協調過程中，通過改進相關護理及醫療措施，優化管理結構與體系，努力提高專業技術水準[9]。

3.2 延伸護理有助于基層護理人員的培養

實施延伸護理管理后，本中心醫護人員責任心明顯增強，工作積極性增加，從“被動隨訪”到“分層級隨訪”，保證各層級患者隨時接受隨訪；同時以利用上級醫院?？漆t生提供相關技術支持，由?？谱o士上門進行具體操作指導，通過改進生活方式、技術答疑及腹透換液等現場操作，提高患者及家屬的操作水平。通過與患者及家屬間的溝通，提高其治療積極性。通過醫護間的技術支持與團隊運作，為我國相關診療制度改革及臨床路徑管理方面帶來寶貴的實踐經驗[10-11]。通過減少腹透患者相關疾病發生率及復發率，提高患者的生存質量，亦間接減少了社會醫療成本及患者家庭經濟壓力[12]。

3.3 延伸護理的實施是專病一體化管理的重要體系

通過醫護團隊將延伸護理的各項數據實時收集、記錄、整理、分析、歸類，每月、每季度召開例會，將管理成果進行匯總，并提出存在相關技術或管理問題，集思廣益，綜合團隊成員意見，執行相關改進方案，并在進一步實踐過程中檢驗其效果，利用這種不斷往復的PDCA循環方式，使PD患者并發癥發生情況逐步下降，醫患滿意度不斷提升，同時也實現了醫療及管理質量的持續改進[13-14]。

PD患者數量的持續增加以及較高的并發癥發生率已成為臨床診療過程中較為棘手的問題，通過采用延伸護理管理提高PD患者的治療規范化和標準化水平，提高患者治療依從性、降低社會醫療成本、減輕家庭經濟負擔，值得推廣應用。