神經阻滯復合喉罩全麻對老年患者PFNA內固定術應用效果的研究

孫 浩，薄惠龍，李 艷*

（蘇州市相城人民醫院麻醉科，江蘇 蘇州 215131）

防旋股骨近端髓內釘（PFNA）內固定術是高齡患者股骨粗隆間骨折的理想治療方案[1-2]。在我國，其麻醉方案多選用椎管內麻醉或全身麻醉，但在老年患者中單獨運用均有局限性。研究發現外周神經阻滯復合喉罩全麻可有效抑制應激反應和改善術后疼痛，日益受臨床醫師青瞇[3-4]。本研究通過觀察下肢神經阻滯復合喉罩全麻在老年患者PFNA內固定術圍術期的應用效果，以期為老年患者PFNA內固定術的麻醉方法提供更多選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月～2018年09月我院行PFNA內固定術的老年患者60例作為研究對象，按隨機數字表法將其分為A組（復合麻醉）與B組（單純喉罩全麻），各30例。患者入組前均已評估全身情況和各重要臟器功能，積極治療延期手術的內科疾病。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者一般資料比較（n=60）

1.2 治療方法

患者入室后平臥位，鼻導管吸氧（2 L/min），開辟外周靜脈通路，監測心電圖（ECG）、HR、血壓（BP）、SpO2。

A組（神經阻滯+喉罩全麻）：先采取喉罩全麻：前期麻醉藥物誘導成功后，置入i-gel喉罩建立氣道，行機械通氣，吸氣-呼氣時間比率（TI：TE）=1：2，ETCO2維持于35～45 mmHg之間，CSI在40～60之間。術中均采用靜脈麻醉（瑞芬太尼+丙泊酚）維持，術中根據肌松情況間斷靜脈推注苯璜順阿曲庫銨0.05～0.1 mg/kg。后復合外周神經阻滯：予芬太尼0.03～0.05 mg，咪唑安定0.5～1 mg靜脈推注，在超聲引導定位下，0.375%羅哌卡因行股神經阻滯（15 mL）、股外側皮神經阻滯（10 mL）、閉孔神經總支阻滯（5 mL）。B組（單純喉罩全麻）：喉罩全麻藥物選擇及麻醉操作同A組部分。

1.3 觀察指標

觀察并記錄術中血流動力學指標（SBP、MAP、HR），比較兩組患者在麻醉誘導前基礎值（T0）、牽引復位時（T1）、切皮時（T2）、縫合皮膚時（T3）、取出喉罩（T4）各參數間差異；記錄全麻藥總用量；記錄麻醉蘇醒期患者譫妄躁動發生例數，術后隨訪并發癥發生情況；利用VAS對術后疼痛程度進行評分。記錄術后6 h（T5）、24 h（T6）、48 h（T7）安靜時和運動時VAS評分分值；術后向患者及家屬做麻醉滿意度調查并記錄。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數資料以例數（n）、百分數（%）表示，采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 血流動力學指標比較（見表2、圖1）

表2 血流動力學指標比較（±s）

表2 血流動力學指標比較（±s）

注：與T0比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05。

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 SBP（mmHg） A組 130.3±15.5 134.7±19.5b 133.4±26.6 138.8±22.1 146.7±16.4a B組 128.9±16.3 155.7±33.1a 129.5±22.7 127.6±27.3 154.4±26.9a MAP（mmHg） A組 91.6±7.6 89.4±7.2b 86.5±13.3 91.4±17.6 96.2±15.4a B組 92.2±7.6 110.9±14.9a 88.3±12.1 93.8±16.2 109.7±14.8a HR（次/min） A組 83.3±13.6 87.6±11.8 78.8±11.6 81.1±9.8 95.1±13.8a B組 82.3±12.7 85.6±13.7 80.5±11.0 77.2±11.2 96.9±18.1a

2.2 術中全麻藥用量比較

A組術中瑞芬太尼、丙泊酚維持用量與B組比較，見表3、圖2。

2.3 術后并發癥比較

B組患者惡心嘔吐、Ramsay鎮靜評分＞3分的發生率高于A組，見表4。

2.4 VAS評分比較

兩組安靜時VA S評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；活動時與B組比較，A組VAS分值明顯降低；與T5比較，A組活動時VAS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5、圖3。

2.5 麻醉滿意度比較

經術后麻醉滿意度調查，與B組相比，A組總體滿意度為90.0%高于B組的70.0%，見表6。

表3 全麻藥用量比較（±s）

表3 全麻藥用量比較（±s）

注：與B組比較，*P＜0.05。

組別 n 瑞芬太尼（ug） 丙泊酚（mg）A 30 251.26±38.44* 127.69±20.25*B 30 428.29±30.94 180.78±24.51 t t=-19.64 t=-9.14 0.000 P 0.000

表4 兩組術后并發癥比較[n（%）]

表5 兩組術后VAS評分比較

表6 術后麻醉滿意度調查（例）

3 討 論

老年骨折患者的治療模式已轉移到以“高齡”為中心[5]，以“骨科”為重點轉移到多學科結合路徑（MCP）的綜合治療[6]，減少患者圍手術期各類應激反應是臨床工作重點。本研究結果顯示，神經阻滯復合喉罩全麻較單純喉罩全麻，術中血流動力學指標更平穩，全麻藥用量更少，術中疼痛應激、術后并發癥及術后VAS疼痛評分可得到更好控制，總體麻醉滿意度高。筆者認為，超聲定位引導下神經阻滯較“盲探法”，在“可視化”條件下，定位更準確，成功率及安全性更高[7-8]?？蓽p輕患者術前因體位改變引發的疼痛應激，術中只需維持“淺”麻醉狀態，規避了大量使用全麻藥所帶來的鎮靜過度甚至呼吸抑制的風險。而聯合喉罩全麻則有效避免氣管插管引起聲帶及氣管的機械損傷，降低術后不良反應發生率[9]。在單純喉罩全麻患者中，在T1、T4時段血流動力學波動較大，可能因缺乏有效的神經阻滯鎮痛效果導致的機體短暫應激反應，且麻醉深度難以掌握，必要時需依靠全麻藥、血管活性藥以及容量的調控，故全身麻醉藥的用量相對較多，麻醉管理相對復雜并具有挑戰性[10]。通過術后VAS疼痛評分比較可知，術前完善的超聲引導神經阻滯不僅取得良好鎮痛效果，還基本滿足了老年患者術中、術后鎮痛需求，尤其是對運動痛的干預。

綜上，神經阻滯復合喉罩全麻在老年患者PFNA內固定術中臨床應用效果滿意。此外，由于本研究的樣本量較少，未執行嚴格盲法，結果存在一定的偏倚，后期仍需開展進一步研究以確保結果的可靠性。