急性胰腺炎患者饑餓感時經口進食的臨床研究*

仝甲釗，魏書堂，黃祎諾，郭二濤，楊瑞征

（河南大學第一附屬醫院 消化內一科，河南 開封 475001）

營養支持是急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）治療中的一個重要組成部分[1]。早期腸內營養對維持胃腸道黏膜完整性至關重要，且有助于防止細菌易位和無菌胰腺壞死，現已成為AP治療的研究熱點[2-4]。而目前越來越多的研究傾向于早期經口進食做為AP營養支持治療的一個重要部分[5-8]。因此，本研究通過比較早期經口進食和常規經口進食，確定以患者自感饑餓感為標準的早期恢復經口進食在中度AP患者中的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2018年6月于河南大學第一附屬醫院消化內一科住院的120例中度AP患者。納入標準：①符合最新修訂的亞特蘭大AP分級標準，48 h內存在短暫的器官衰竭和并發癥，無持續性器官衰竭；器官衰竭由改良的馬歇爾評分系統定義，局部并發癥包括胰周積液、胰周及胰腺壞死、假性囊腫和包裹性壞死，全身性并發癥包括潛在心臟病、慢性糖尿病、阻塞性肺部疾病及慢性肝臟疾病[9]；②患者均同意并知情本研究；③意識清晰，能夠進行良好溝通者。排除標準：①年齡＜18歲或＞70歲；②入院前腹痛持續＞72 h；③輕、重度AP；④懷孕或哺乳期；⑤胰腺腫瘤、內鏡逆行膽管造影或創傷病因；⑥由于各種原因導致的無法經口進食或住院時間延長（胰腺炎除外），如胃癱或手術干預；⑦入住重癥監護病房或氣管插管。根據不同的治療方式，隨機將患者分為早期組和常規組，每組60例。早期組患者男性32例，女性28例；年齡25～72歲，平均（48.52±7.84）歲。常規組患者男性31例，女性29例；年齡25～73歲，平均（49.32±8.11）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可 比性。

1.2 方法

所有患者起初根據個人情況實施保守治療，禁食水，并遵醫囑給予對癥治療，如液體復蘇、胃腸減壓、鎮痛、糾正電解質紊亂、抗休克、吸氧、維持酸堿平衡及抗感染等。早期組患者感到饑餓時，無論實驗室檢查結果如何，即開始恢復經口進食。常規組患者在腹痛消失、生化指標恢復正常后開始經口進食。食物種類逐漸從低脂流食轉變為低脂肪的軟食（包括粥和蔬菜），然后是饅頭和米飯，最后為普通飲食。若患者臨床癥狀緩解和可進食固體食物持續24 h，則可準予患者出院。住院期間，對所有患者每天的生命體征、液體攝入量、尿量、食物攝入情況及胃腸道癥狀進行記錄。另外，在開始恢復飲食前后或懷疑疾病復發時測定血清脂肪酶、淀粉酶、膽固醇、甘油三酯和血糖水平及白細胞計數。

1.3 觀察指標

首先對比兩組患者的住院時間，其次對比兩組患者的禁食時間（由腹痛開始時計算）和對食物的主觀耐受度，包括首次進食后腹脹和/或腹痛的復發率和程度。這些觀察指標均由一位獨立的醫師進行評估，并同時對實驗結果和并發癥進行記錄。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者經口進食前和出院前臨床資料比較

兩組患者經口進食前血清淀粉酶、血清脂肪酶、白細胞計數及血糖比較，差異有統計學意義（P ＜0.05），早期組高于常規組。兩組患者出院前血糖比較，差異有統計學意義（P ＜0.05），早期組高于常規組。見表1、2。

表1 兩組患者經口進食前臨床資料比較 （n =60，±s）

表1 兩組患者經口進食前臨床資料比較 （n =60，±s）

組別血清淀粉酶/（u/L）血清脂肪酶/（u/L）白細胞計數/ （×109/L）血糖/（mmol/L）甘油三脂/ （mmol/L）血清膽固醇/ （mmol/L）早期組304±402358±43514.2±7.69.5±3.23.1±1.95.0±3.1常規組 139±151253±1989.1±4.88.2±3.13.4±4.55.6±2.3 t值8.1413.1741.6721.7070.7770.470 P值0.0000.0010.0490.0460.2190.319

表2 兩組患者出院前臨床資料比較 （n =60，±s）

表2 兩組患者出院前臨床資料比較 （n =60，±s）

組別白細胞數目/（×109/L）血糖/（mmol/L）甘油三脂/（mmol/L）血清膽固醇/（mmol/L）早期組9.7±5.08.1±3.53.6±2.43.9±4.2常規組8.7±6.67.3±2.13.2±3.54.6±1.0 t值0.0634.6280.5830.420 P值0.4740.0010.4920.621

2.2 兩組患者總住院時間、腹痛恢復時間比較

早期組與常規組總住院時間分別為（12.02±2.30）和（15.37±1.56）d，腹痛恢復時間分別為（6.13±1.09）和（8.59±1.68）d，經t檢驗，差異有統計學意義（t =5.182和1.270，P =0.012和0.011），早期組均低于常規組。

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

早期組患者發生腹瀉腹脹5例，腹腔感染1例，器官衰竭2例，并發癥發生率為13.33%，常規組患者發生腹瀉腹脹6例，器官衰竭1例，并發癥發生率為11.67%，經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=0.110，P =0.737）。

3 討論

AP是臨床較為常見的急腹癥疾病，尤其中度和重度AP常引起并發癥和器官衰竭，導致高分解、高代謝及高應激狀態，其發病率和死亡率高，對人們的生命安全造成了嚴重的威脅[10]。在過去的10年里，營養支持已經成為治療AP的一個關鍵環節。其中，腸內營養由于能夠起到保護腸黏膜完整性的作用而更受重視[11-12]。而經口進食做為最簡便的腸內營養，先前已經被多項研究證實其安全性[13]。但是經口進食可能會促進胰液的分泌而加重胰腺炎癥，因此何時做為經口進食的最佳時機目前尚不明確。傳統的重新經口進食標準是腹痛癥狀緩解、饑餓感、不良體征消失及血胰淀粉酶和脂肪酶的正常化。目前國際醫學界普遍認為應盡快嘗試口服食物的攝入，歐洲腸外與腸內營養協會推薦入院24 h內啟動腸內營養[14]。但大多數AP患者在入院24 h內腹部體征及血清生化指標仍無法恢復正常。

之前已有研究顯示對于輕度AP患者入院后立即恢復經口進食是安全的，且可能促進疾病的恢復而沒有出現不良胃腸并發癥[15]。并且先前亦有報道稱，基于AP患者饑餓感的出現而恢復經口進食對輕度患者來說是安全的，并且對中、重度AP患者亦有一定的可行性[6-7]。而重度AP由于并發多器官功能衰竭和全身并發癥，能夠嚴重地影響患者的胃腸蠕動功能，因此把重度AP納入研究可能導致結果可信度較低。

本研究結果表明，早期組基于饑餓感而恢復經口進食是安全、有效的，并且能夠降低禁食時間和總住院時間至少2 d，這與先前的研究具有相似的結論。這可能表明，患者對于饑餓的主觀感覺反映了患者胃腸道功能已經得到恢復，即已經做好了進食的準備。因此，以患者的主觀饑餓感做為中度AP患者恢復經口進食的標準可能是合理的。

此外，在先前的研究中，曾有報告指出，21%～ 25%的AP患者存在對恢復經口進食不耐受的情況[16-17]。而本研究發現兩組患者的腹痛復發、腹脹、器官衰竭、局部或全身并發癥情況方面并沒有明顯的差別。由于本研究的初始飲食為少量的低脂流食，因此考慮那些恢復飲食不耐受的情況可能與初始進食的食物種類或數量有關。而值得一提的是，本研究中樣本量較小，后續尚需大樣本的隨機對照臨床試驗去驗證。