準分子激光原位角膜磨鑲術后角膜表面像差的變化*

魏升升，李晶，劉建國，萬雅群，李勇，杜婧

（西安市第四醫院，陜西 西安 710004）

角膜作為人眼屈光系統的重要介質，其像差占全眼總像差的80%左右，角膜的像差由角膜自身的形態及表面存在的不規則性所決定。準分子激光角膜屈光手術后角膜前表面形態的改變對于角膜及全眼像差的大小有影響。以往對于角膜屈光手術前及術后早期全眼像差改變的研究較多，而對于屈光手術后遠期角膜前后表面像差、全角膜像差的研究較少[1]。 本研究擬通過對準分子激光原位角膜磨鑲術（laser assisted in-situ keratomileusis, Lasik）術后近遠期、正常角膜前后表面及全角膜像差的對比研究，進一步評估術后近遠期的臨床效果、視覺質量及其穩定性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取1995年1月—2008年12月于西安市第四醫院準分子激光中心行Lasik手術的113例患者作為遠期組，并對患者進行隨訪。其中，男性42例（84只眼），女性71例（141只眼）；患者目前年齡24～55歲，平均（33.25±7.02）歲；隨訪5～18年，平均（9.12±4.38）年；術前球鏡-11.00～-1.00 D，平均（-5.97±2.09）D；柱鏡-3.00～0.00 D，平均（-0.64±0.56）D；角膜厚度473.00～588.00μm，平均（533.10±26.72）μm；切 削深度42.00～158.00μm，平均（86.99±26.78）μm。 另選取2016年4月—2016年5月于西安市第四醫院作視力檢查的正常近視眼患者63例（126只眼）作為對照組，該組患者均行飛秒激光制瓣Lasik后作為近期組。其中，男性30例（60只眼），女性33例（66只眼）；年齡18～36歲，平均（23.63±4.62）歲；術前球鏡-10.50～-2.25 D，平均（-5.75±1.79）D；柱鏡-2.00～0.00 D，平均（-0.66±0.50）D；角膜厚度492.00～608.00μm，平均（531.05±29.03）μm；切 削深度52.20～109.10μm，平均（91.06±12.95）μm。 納入標準：患者均排除角膜外傷、白內障和青光眼、視網膜脫落等明顯眼部疾病及手術史。

1.2 方法

1.2.1 Lasik利用自動旋轉微型角膜成型刀制作角膜瓣，包括角膜上皮、前彈力層和淺基質層，瓣蒂在角膜上方12：00位置，掀開角膜瓣，在瓣下角膜基質內按計算機內已輸入的數據進行準分子激光切削、角膜瓣復位及層間沖洗。Lasik順利完成，術眼角膜瓣復位良好，角膜界面光滑，患者均無特殊不適。

1.2.2 飛秒激光制瓣Lasik應用Intralase60飛秒激光儀（美國Intralase公司）制作一90μm厚、蒂在角膜上方的角膜瓣，將角膜瓣掀開疊放后，使用準分子激光系統進行激光切削，切削后用平衡鹽液沖洗基質床，并復位角膜瓣。手術順利，術眼角膜瓣復位良好，角膜界面光滑，患者均無特殊不適。

1.3 檢查項目

檢查項目包括裸眼視力、眼壓、問卷調查、Schirmer淚液分泌測量、對比敏感度、角膜后表面形態、角膜厚度、角膜高階像差、角膜生物力學、角膜內皮細胞及共聚焦角膜形態觀察。

應用Pentacam眼前節分析系統測量角膜前后表面及全角膜像差，該檢查由同一專業醫師完成。分別記錄角膜中央直徑為4.0和6.0 mm區的各項角膜像差，包括總高階像差、球差（Z40和Z60）、彗差（Z3-1， Z3+1，Z5+1和Z5-1）及三葉草像差（Z3+3，Z3-3，Z5+3和Z5-3）。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較用單因素方差分析，進一步的兩兩比較用LSD-t檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組角膜前表面像差比較

各組患者角膜前表面球差、彗差、三葉草及總高階像差比較，經方差分析，差異有統計學意義（P ＜0.05），遠期組均大于正常組和近期組。見表1。

表1 各組角膜前表面像差比較 （μm，±s）

表1 各組角膜前表面像差比較 （μm，±s）

組別n球差彗差三葉草總高階遠期組1130.63±0.130.72±0.380.19±0.121.05±0.35近期組630.53±0.230.52±0.330.13±0.060.81±0.35正常組630.23±0.070.19±0.090.09±0.040.36±0.08 F值65.49332.17214.06256.401 P值0.0000.0000.0000.000

2.2 各組角膜后表面像差比較

各組角膜后表面球差比較，經方差分析，差異無統計學意義（P ＞0.05）；各組角膜后表面彗差、三葉草及總高階像差比較，經方差分析，差異有統計學意義（P ＜0.05），遠期組均大于正常組和近期組。見表2。

2.3 各組全角膜像差比較

各組全角膜球差、彗差、三葉草及總高階像差比較，經方差分析，差異有統計學意義（P ＜0.05），進一步的兩兩比較經LSD-t檢驗，遠期組均大于正常組和近期組。見表3。

表2 各組角膜后表面像差比較 （μm，±s）

表2 各組角膜后表面像差比較 （μm，±s）

組別n球差彗差三葉草總高階遠期組1130.17±0.030.07±0.030.06±0.050.23±0.05近期組630.17±0.030.06±0.040.05±0.030.21±0.03正常組630.16±0.020.04±0.020.04±0.020.19±0.02 F值1.2415.8236.5899.154 P值0.2920.0120.0000.000

表3 各組全角膜像差比較 （μm，±s）

表3 各組全角膜像差比較 （μm，±s）

組別n球差彗差三葉草總高階遠期組1130.61±0.160.61±0.160.23±0.151.11±0.39近期組630.50±0.260.57±0.350.16±0.080.85±0.38正常組630.17±0.070.20±0.080.11±0.050.35±0.08 F值62.98233.76713.81056.812 P值0.0000.0000.0000.000

3 討論

Lasik手術以其無痛、視力恢復快及有效性好等特點，是目前角膜屈光手術的主流方式之一[2]。角膜屈光手術最主要的目的是矯正低階像差，而研究表明，術后高階像差值比術前更高，表明屈光手術有導致高價像差增加的可能。近20年來，對于屈光手術前后，患眼像差的改變一直是各屈光醫師關注的熱點，既往對Lasik手術前后全眼高階像差的對比研究較多，而對于術后遠期，特別是角膜像差的研究較少[3-4]。

本研究利用Pentacam眼前節分析系統對Lasik術后近、遠期角膜前后表面高階像差和正常角膜像差進行對比研究，顯示術后全角膜、角膜前表面彗差、三葉草像差、球差及總高階像差均方根值均較正常角膜明顯增加，與以往的研究結果相同[5]。由于術中激光切削時，眼位的細微變化，瞳孔的縮小擴大時的偏移和旋轉移位等，均可造成激光束偏中心，使術后慧差等非對稱像差較術前有所增加[6-7]。同時，角膜瓣的制作和基質的切削時的余弦效應，使前表面失去原有的非球面狀態，因而產生新的高階像差。術后傷口愈合也是帶來高階相關的因素之一，傷口愈合可引起上皮細胞的增生以平伏傷口，增生的上皮可引起周邊形狀的改變，使異常像差產生增加。角膜的生物力學可使角膜屈光手術后角膜結構的不穩定及眼前節的再塑，使角膜的球差等發生變化。綜上因素，導致了術后角膜前表面和全角膜像差的增加。

手術后遠期組、近期組與正常組相比，角膜后表面球差增加量較少，而彗差、三葉草及總高階像差比較，差異有統計學意義。由于角膜屈光手術對于角膜后表面的影響較少，手術前后角膜后表面像差中球差的變化較小。角膜后表面與角膜前表面存在著相互作用，在角膜前表面發生形態及像差改變后，后表面與前表面存在一定的補償作用，最大程度上可補償前表面約10%～26%的像差[8-9]。

對術后近遠期進行對比分析，發現遠期患者角膜像差大于近期角膜像差。考慮原因：第一，可能與兩組年齡有差異相關，FUJIKADO等[10]、OSHIKA等[11]和LI等[12]對角膜屈光手術后角膜像差進行研究，發現術后總角膜像差隨著年齡的增加而增大。隨著年齡的增加，角膜彗差增大，而角膜的球差減小。第二，制瓣方式相關，本研究中近期手術采用飛秒激光制瓣的Lasik手術，而遠期患者采用機械刀制瓣的Lasik手術，飛秒激光制瓣表面光滑，厚度均勻，瓣的邊緣整齊[13-14]。這些特點是產生較小像差的基礎。制瓣方式的不同亦是本研究的不足之處，相同制瓣手術方式的研究有待進一步研究。

綜上所述，Lasik術后角膜前表面及全角膜像差較未手術者高，并且隨著手術后時間的推移，角膜像差有增加的趨勢，具體原因還有待進一步的研究。