鹽酸氫嗎啡酮聯合羅哌卡因用于骨科術后自控硬膜外鎮痛的效果

王 斌，劉艷萍

(永城市人民醫院麻醉科，河南 永城 476600)

手術是臨床治療骨折的首選方式，雖可復位、內固定骨折斷端，但骨折手術創傷性較大，麻醉消失后患者多伴有劇烈疼痛，不利于患者早期康復訓練[1]。自控硬膜外鎮痛(PCEA)是臨床常用的術后鎮痛方式，而不同鎮痛藥物的鎮痛效果存在一定差異。既往臨床多采用羅哌卡因+鹽酸嗎啡藥物鎮痛，但其起效較慢，且部分鎮痛效果不明顯。鹽酸氫嗎啡酮屬于嗎啡的半合成衍生物，具有較強的鎮痛效果，可在短時間內達到鎮痛效果，近年來，其逐漸取代鹽酸嗎啡應用于骨折術后PCEA中，并取得不錯療效[2-4]。鑒于此，筆者采用對比研究方法探討骨科術后采用鹽酸氫嗎啡酮聯合羅哌卡因PCEA的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年1月在永城市人民醫院行骨折手術的患者94例，手術在腰硬聯合麻醉下完成，且術后均要求鎮痛，納入標準：對研究藥物無過敏者；無凝血功能障礙；知情研究內容、目的，簽署同意書。排除標準：伴有精神、內分泌、免疫系統疾病者；既往長期服用非甾體類、阿片類等鎮痛藥物；合并腎、心、肺功能不全者。將94例患者按抽簽法隨機分為2組：對照組47例，男28例、女19例，年齡35～72歲、平均(52.14±3.26)歲；研究組47例，男27例、女20例，年齡35～73歲，平均(52.20±3.31)歲。2組患者的年齡、性別等基線資料相比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 鎮痛方法

對照組術后采用羅哌卡因+鹽酸嗎啡PCEA：配置50 μg·mL-1鹽酸嗎啡(青海制藥廠有限公司，批號：20160209)+60 μg·mL-1甲磺酸羅哌卡因(辰欣藥業股份有限公司，批號：20160116)混合液，連接硬膜外導管和鎮痛泵，以4 mL·h-1的速度滴注，追加劑量為4 mL·次-1，鎖定時間為15 min，連續鎮痛2 d。研究組采用羅哌卡因+鹽酸氫嗎啡酮PCEA：配置10 μg·mL-1鹽酸氫嗎啡酮(宜昌人福藥業有限責任公司，批號：20160210)+60 μg·mL-1甲磺酸羅哌卡因混合液，連接硬膜外導管和鎮痛泵，以4 mL·h-1的速度滴注，追加劑量為4 mL·次-1，鎖定時間為15 min，連續鎮痛2 d。

1.3 觀察指標與檢測方法

比較2組鎮痛前、鎮痛2 d后疼痛介質與氧化應激指標水平的變化情況，觀察2組PCEA期間不良反應發生情況。疼痛介質包括一氧化氮(NO)、前列腺素E2(PGE2)與5-羥色胺(5-HT)等，采用酶聯免疫法檢測；氧化應激指標包括丙二醛(MDA)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)等，采用放射免疫法檢測。不良反應包括皮癢、惡心嘔吐、頭暈等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 疼痛介質比較

2組鎮痛前血清疼痛介質水平相比差異均無統計學意義(P>0.05)；2組鎮痛后NO、PGE2、5-HT水平均較鎮痛前顯著降低(P<0.05)，且研究組降低較對照組更為顯著(P<0.05)。見表1。

組別nNO c/(μmol·L-1)PGE2 ρ/(μg·L-1)5-HT c/(μmol·L-1)鎮痛前鎮痛后鎮痛前鎮痛后鎮痛前鎮痛后對照組4727.01±3.4212.24±1.81#38.04±5.2318.36±2.61#0.86±0.140.40±0.11#研究組4727.04±3.3210.62±1.75#38.10±5.4112.52±2.47#0.88±0.130.26±0.10#t0.0434.4110.05511.1420.7186.456P0.9660.0000.9570.0000.4750.000

#P<0.05與同組鎮痛前比較。

2.2 氧化應激指標比較

2組鎮痛前氧化應激指標相比差異均無統計學意義(P>0.05)；2組鎮痛后MDA水平均較鎮痛前顯著降低，GSH-Px水平較鎮痛前顯著升高(P<0.05)，且研究組改善情況明顯優于對照組(P<0.05)。見表2。

組別nMDA c/(μmol·L-1)GSH-Px/(U·L-1)鎮痛前鎮痛后tP鎮痛前鎮痛后tP對照組4722.86±2.6413.41±2.0819.2760.00073.26±8.5284.26±8.746.1790.000研究組4722.90±2.717.56±2.1230.5650.00073.31±8.5598.13±8.2214.3470.000t0.07313.5040.0287.925P0.9420.0000.9770.000

2.3 不良反應比較

鎮痛期間對照組出現2例皮癢、2例惡心嘔吐、1例頭暈，不良反應總發生率為10.64%；研究組出現2例惡心嘔吐、1例頭暈，不良反應總發生率為6.38%。2組不良反應總發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.137，P=0.460)。

3 討論

由于骨折手術創傷性較大，術后疼痛較為嚴重，故臨床多采用術后鎮痛治療，由于骨折手術多在腰硬聯合麻醉狀態下完成，故術后首選PCEA鎮痛模式，其主要通過硬膜外導管將鎮痛藥物持續泵注至硬膜外腔，從而阻滯痛覺神經的傳導，減輕疼痛程度，提高患者舒適度[5-6]。其中局部麻醉藥配伍阿片類藥物是臨床PCEA首選方案，兩者可產生協同作用，進一步提升鎮痛效果，同時局部麻醉藥物可減少因阿片類藥物引起的不良反應，從而提高鎮痛安全性。

既往臨床首選羅哌卡因+鹽酸嗎啡鎮痛，其中羅哌卡因是臨床常用的局部麻醉藥物，泵注體內后可通過阻止Na+穿透神經纖維細胞膜，從而起到可逆性阻滯神經沖動作用，從而發揮鎮痛效果[7-8]。嗎啡屬于一種阿片類藥物，具有良好的脊髓鎮痛效果，但其需30 min左右才能發揮藥效，而自控鎮痛泵鎖定時間一般為15 min左右，當嗎啡泵入還未起效時，患者往往因鎮痛效果不佳再次按壓加藥，從而易導致椎管內積聚高濃度的嗎啡，進而增加呼吸抑制發生的風險[9]。鹽酸氫嗎啡酮屬于嗎啡的半合成衍生物，其鎮痛機制與嗎啡一致，但其具有嗎啡10倍左右的鎮痛強度，且其起效較快，可有效避免因鎮痛效果差而再次追加劑量引起的不良事件，從而提高用藥安全性[10]。骨折自身造成的損失及手術帶來的創傷均可導致疼痛介質的釋放，其中NO屬于一種致痛介質，可在外周水平和中樞水平調節痛覺產生；PGE2能夠降低痛覺閾值，提升傷害性感受器的敏感性，從而加重疼痛；5-HT對外周傷害性感受器具有一定的影響，同時可將痛覺信號傳導至中樞神經，從而產生疼痛；而疼痛介質及手術創傷均可使機體出現氧化應激反應，較強的氧化應激反應可損傷重要組織臟器，阻礙機體康復，從而影響患者預后，主要表現在抗氧化物GSH-Px不足、氧自由基MDA過度釋放。本研究結果顯示，研究組NO、PGE2、5-HT、MDA水平均低于對照組，GSH-Px水平高于對照組，且2組不良反應發生率無明顯差異，由此可見，骨科術后采用鹽酸氫嗎啡酮聯合羅哌卡因PCEA鎮痛效果確切、安全可靠。

綜上所述，鹽酸氫嗎啡酮聯合羅哌卡因用于骨科術后PCEA中可減輕氧化應激反應，抑制疼痛介質釋放，且不良反應少，安全性較高。