病案信息管理現(xiàn)狀分析與發(fā)揮病案信息作用措施

鹿靜蘊(yùn)

【摘 要】：病案信息既能反映一所醫(yī)院的診斷、治療及護(hù)理等醫(yī)療水平，同時(shí)也可以反映醫(yī)院的管理水平。病案信息也越來越受到重視，從而必須要提高病案管理水平，充分實(shí)現(xiàn)電子病案更加人性化、規(guī)范化，有助于形成一套完整的全民健康電子病案信息庫，為國民健康和政府管理提供依據(jù)，更加方便患者診療。

【關(guān)鍵詞】：病案;信息;作用

【中圖分類號(hào)】R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）07-03--01

醫(yī)院病案是對(duì)患者疾病情況的真實(shí)記錄，是醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的信息載體，又是醫(yī)、教、研的寶貴資料[1]。病案信息既能反映一所醫(yī)院的診斷、治療及護(hù)理等醫(yī)療水平，同時(shí)也可以反映醫(yī)院的管理水平。病案信息也越來越受到重視，從而必須要提高病案管理水平。

1 病案信息管理現(xiàn)狀

1.1 現(xiàn)狀

近年，醫(yī)院電子病案發(fā)展不夠快速，對(duì)醫(yī)院病案信息化進(jìn)程，病案管理工作者提出了新挑戰(zhàn)，加強(qiáng)病案人員的計(jì)算機(jī)培訓(xùn)，增強(qiáng)信息觀念，強(qiáng)化學(xué)習(xí)意識(shí)，跟上時(shí)代的變化發(fā)展，面臨病案管理人員主動(dòng)接受參與電子歸檔工作的新挑戰(zhàn)、病案文檔歸檔后法律效應(yīng)的新挑戰(zhàn)、病案保管的新挑戰(zhàn)等等。

1.2 病案信息管理意識(shí)不夠

大多數(shù)醫(yī)院管理者在管理過程中，更傾向醫(yī)院的硬件設(shè)施的建設(shè)和管理，以及對(duì)于從事醫(yī)療服務(wù)的工作人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量等方面，著重管理。相比之下對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理工作的重視程度就相對(duì)低。所以導(dǎo)致醫(yī)院從管理層到基層服務(wù)和工作人員，都忽略了病案管理重要性，更談不上根深蒂固的病案管理意識(shí)。

1.3 管理人員老化，能力有待提高

病案信息管理，需要一支專業(yè)化較強(qiáng)的隊(duì)伍。很多醫(yī)院的病案管理人員是由護(hù)士擔(dān)任，并非病案類專業(yè)畢業(yè)或者醫(yī)學(xué)類畢業(yè)。病案管理人員學(xué)歷知識(shí)能力參差不齊，在計(jì)算機(jī)應(yīng)用及自然科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)等需要得到及時(shí)地補(bǔ)充，對(duì)現(xiàn)代化病案信息理解也不夠充分[2]。有待提升現(xiàn)有病案管理人才的科學(xué)素養(yǎng)。而各個(gè)院校畢業(yè)的大學(xué)生，醫(yī)院病案管理專業(yè)人才寥寥無幾，人才匱乏。

2 發(fā)揮病案信息作用措施

2.1 強(qiáng)化意識(shí)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)

加強(qiáng)病案人員對(duì)于本職工作的管理意識(shí)，增強(qiáng)管理人員對(duì)病案管理的重視程度。要將病案管理與其他管理環(huán)節(jié)一并列入單位管理水平提高的整體計(jì)劃中，與單位管理水平的發(fā)展共同進(jìn)步。病案管理是一門多科性邊緣學(xué)科，它涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生、統(tǒng)計(jì)、病案管理學(xué)及計(jì)算機(jī)應(yīng)用等方面的知識(shí)。病案信息的內(nèi)容數(shù)字化，文檔處理一體化，需加強(qiáng)培養(yǎng)一批電子病案管理人員，這是當(dāng)務(wù)之急。培養(yǎng)出病案管理需要的復(fù)合型人才，以滿足醫(yī)院病案信息化建設(shè)的需要。醫(yī)院要對(duì)病案工作人員加強(qiáng)在職培訓(xùn)，爭(zhēng)取讓他們參加省、市舉辦的相關(guān)培訓(xùn)班、提高班，并采取請(qǐng)進(jìn)來、走出去的方法進(jìn)行學(xué)習(xí)交流，不斷提高他們的專業(yè)水平。

2.2 建章立制，嚴(yán)格執(zhí)行

建立健全完善的病案管理制度和體系，是醫(yī)院病案管理順利開展，有效進(jìn)行的重要保障，也是關(guān)鍵因素之一。醫(yī)院的病案管理制度應(yīng)該滿足于單位病案工作特殊性，而且要科學(xué)、合理、有效、完整、系統(tǒng)等。制定科學(xué)的病案管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。保證建立病歷、存放病歷、銷毀病歷過程符合相關(guān)法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)定。保護(hù)好患者隱私，病案管理人員定期開展教育活動(dòng)，提升病歷隱私保護(hù)安全意識(shí)，全面提高工作人員的專業(yè)水平和科學(xué)素養(yǎng)，病案信息技術(shù)水平人人都要過硬。完善評(píng)估、獎(jiǎng)懲制度，是嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度是做好病案工作的根本保證。要不斷完善各項(xiàng)管理措施，加大管理力度，出院病歷不超過規(guī)定時(shí)間按時(shí)交檔，借閱病歷不超1周必須歸還，對(duì)那些沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定的工作人員予以通報(bào)批評(píng);病案室工作人員要每月定期清點(diǎn)病歷數(shù)目，核對(duì)清楚才能入庫，做到心中有數(shù)。

2.3 強(qiáng)化督查，有效落實(shí)

要全體動(dòng)員，病案書寫規(guī)范人手一冊(cè)，要求每位醫(yī)護(hù)人員必須掌握好病案書寫規(guī)范，并按“規(guī)范”要求標(biāo)準(zhǔn)，自查病案質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)修改;科室要成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)為領(lǐng)導(dǎo)的質(zhì)量控制小組，定期或不定期對(duì)科室的病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)督促醫(yī)生或護(hù)士修改，力爭(zhēng)將不合格的病歷消滅在萌芽狀態(tài);院級(jí)質(zhì)量控制小組共同參與定期抽查并實(shí)行病案室終末質(zhì)量把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)退回科室，限期整改，以保證入庫病歷的標(biāo)準(zhǔn)化。

2.4 建立現(xiàn)代化病案管理系統(tǒng)

建立現(xiàn)代化的病案信息管理系統(tǒng)，是提高病案信息管理水平的最有效的措施之一。現(xiàn)代化的病案信息管理系統(tǒng)主要是依靠電子信息化和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)以及相關(guān)設(shè)備實(shí)現(xiàn)的。要想實(shí)現(xiàn)通過現(xiàn)代化病案信息管理系統(tǒng)管理醫(yī)院的病案資料，首先就是有針對(duì)性的開發(fā)適用于醫(yī)院的電子信息化系統(tǒng)和信息管理平臺(tái)，為信息電子化管理和共享提供基礎(chǔ)。其次要引進(jìn)優(yōu)秀的電子信息系統(tǒng)開發(fā)和管理人員，而且要提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體人員對(duì)于電子信息化系統(tǒng)的應(yīng)用能力，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案信息利用率。對(duì)于電子信息病案的使用和管理，以及電子信息化系統(tǒng)的維護(hù)等提供管理依據(jù)和保障。

2.5 實(shí)現(xiàn)病案無紙化辦公，更加方便查閱

電子病案實(shí)現(xiàn)了無紙化辦公，方便醫(yī)務(wù)工作者查閱。19世紀(jì)60 年代，美國電子病歷，上世紀(jì)末產(chǎn)生，國外早于我國的醫(yī)院病案信息化建設(shè)[3]。檢查申請(qǐng)、結(jié)果無紙化傳遞，降低醫(yī)療成本、縮短醫(yī)療時(shí)間，可以加快結(jié)果的匯報(bào)速度，病歷電子化可以是實(shí)現(xiàn)病人信息隨時(shí)隨地可得，醫(yī)生可以在任何有網(wǎng)絡(luò)的地方查閱患者健康信息。

2.6 電子病案信息異地共享，方便遠(yuǎn)程會(huì)診

隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的快速發(fā)展，有效集成區(qū)域，集中控制數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)異地共享，一站式管理，進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診[4]。在共享患者全部信息的同時(shí)，避免檢查的重復(fù)性，避免浪費(fèi)，獲得授權(quán)者在任何地方、任何時(shí)候都可以調(diào)閱患者的健康信息，減少醫(yī)生依賴對(duì)患者癥狀孤立或片面的診斷，不同的醫(yī)院也可以共享患者健康信息，使診療能力更加簡(jiǎn)便和快捷。根據(jù)醫(yī)院病案的特殊性，醫(yī)院擁有病人信息資源，對(duì)穩(wěn)定和擴(kuò)大病源提供支持，病案信息化為患者提供長(zhǎng)期的有效記錄，快速檢索，為醫(yī)務(wù)工作者的決策提供更多的病史參考資料，提高患者對(duì)診斷的認(rèn)可度，確保醫(yī)療質(zhì)量和病歷質(zhì)量，大大減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故。

充分實(shí)現(xiàn)電子病案信息更加人性化、規(guī)范化，有助于形成一套完整的全民健康電子病案信息庫，為國民健康和政府管理提供依據(jù)，這也是未來發(fā)展的必然趨勢(shì)，逐步發(fā)展成為集成化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化、網(wǎng)絡(luò)化的病案綜合管理，更加方便患者診療。

參考文獻(xiàn)

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