胸痛中心對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)繞行急診科對(duì)患者救治時(shí)間及短期預(yù)后的影響

龐衛(wèi)乾，郝 華，肖 麗，馬 琦，李 鵬，張曉良，鄧俊萍

（臨汾市人民醫(yī)院，山西 臨汾 041000）

急性ST段抬高型心肌梗死（STsegment elevation myocardial infarction，STEMI）是常見高危胸痛急癥之一，具有起病急、進(jìn)展快、最佳救治時(shí)間短、發(fā)病率及死亡率高等特點(diǎn)，并且發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)。目前直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）是國內(nèi)外指南Ⅰ類推薦的STEMI再灌注治療方法，但此方法有很強(qiáng)的時(shí)間依賴性，早期開通罪犯血管是STEMI患者救治的關(guān)鍵，是影響患者預(yù)后的主要因素[1]。2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)STEMI指南指出，對(duì)于院前心電圖診斷為STEMI的患者，應(yīng)當(dāng)直接轉(zhuǎn)送至有能力實(shí)施直接PCI醫(yī)院的導(dǎo)管室進(jìn)行緊急再灌注治療，繞行急診科可優(yōu)化和縮短再灌注時(shí)間[2]。本文利用回顧性分析的方法研究臨汾市人民醫(yī)院胸痛中心成立后救治STEMI患者時(shí)實(shí)行繞行急診機(jī)制對(duì)患者救治時(shí)間及短期預(yù)后的影響，為今后臨汾地區(qū)胸痛中心的建設(shè)提供可持續(xù)改進(jìn)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性研究的方法分析臨汾市人民醫(yī)院成立胸痛中心后2017年10月～2018年10月就診我院并成功接受直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）的203例 STEMI患者。根據(jù)來院后是否繞行急診，分為繞行組（n=72）和非繞行組（n=131）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①發(fā)病時(shí)間在12 h內(nèi)，或發(fā)病時(shí)間在12～24 h仍有胸痛癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者；②心電圖有相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，或新出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，或伴有血清肌鈣蛋白升高的患者；③急診冠狀動(dòng)脈造影顯示有心外膜冠脈閉塞的患者；④有發(fā)病時(shí)間、首次醫(yī)療接觸時(shí)間、到PPCI醫(yī)院大門時(shí)間、球囊擴(kuò)張血管時(shí)間完整記錄的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本院住院期間發(fā)生的STEMI的患者；②急性心梗發(fā)病超過24 h、癥狀穩(wěn)定且無血流動(dòng)力學(xué)異常的患者；③確認(rèn)院前溶栓成功的患者；④拒絕接受PPCI的患者；⑤胸痛數(shù)據(jù)填報(bào)不完整的患者。

1.3 胸痛中心運(yùn)行模式及STEMI急診繞行機(jī)制

我院胸痛中心基于“快速診斷、及時(shí)治療、減少死亡、避免浪費(fèi)”為主要目的而建立起來的多學(xué)科密切協(xié)作的工作模式，并與本地區(qū)47家基層醫(yī)院建立了區(qū)域協(xié)同胸痛救治網(wǎng)絡(luò)，利用以手機(jī)短信、遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電圖傳輸、微信平臺(tái)、傳真等形式的共享信息平臺(tái)，以心內(nèi)科胸痛中心值班醫(yī)生持有的專用的胸痛值班手機(jī)為總機(jī)，制訂了急診科醫(yī)師→總機(jī)→啟動(dòng)導(dǎo)管室 “一鍵啟動(dòng)”制度，從而有效縮短了患者救治時(shí)間。

全球油氣財(cái)稅調(diào)整具有周期性，并具有一定滯后性。調(diào)整多為礦稅制合同模式，多適用于現(xiàn)行項(xiàng)目，2014-2017年發(fā)生162項(xiàng)財(cái)稅調(diào)整，其中礦稅制110項(xiàng)，適用于103項(xiàng)現(xiàn)有項(xiàng)目。

為縮短患者的救治時(shí)間，胸痛中心建設(shè)要求對(duì)于經(jīng)基層非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)診和120入院的STEMI患者，實(shí)行“雙繞行”，基層醫(yī)師需在10 min之內(nèi)完成首份心電圖并通過微信平臺(tái)及時(shí)傳輸至PPCI醫(yī)院的心內(nèi)科胸痛值班醫(yī)師手上，并由其協(xié)助現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)生明確診斷，對(duì)于診斷明確且在再灌注時(shí)間窗內(nèi)的STEMI患者，應(yīng)實(shí)行繞行PPCI醫(yī)院急診科和CCU，由專科醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行協(xié)調(diào)和指引，經(jīng)急診綠色通道直接送入導(dǎo)管室進(jìn)行介入手術(shù)[3]。

1.4 觀察指標(biāo)

從中國胸痛中心認(rèn)證數(shù)據(jù)管理云平臺(tái)，收集并比較兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、病史、患者住院費(fèi)用、住院時(shí)間及院內(nèi)病死率、患者急性心衰發(fā)生率。另外收集兩組患者救治期間關(guān)鍵的時(shí)間節(jié)點(diǎn)即發(fā)病到首次醫(yī)療接觸（S-to-FMC）時(shí)間，門球時(shí)間（D-to-B）及其達(dá)標(biāo)率（D-to-B ≤ 90 min比例）、發(fā)病到球囊擴(kuò)張血管（S-to-B）時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；分類資料采用百分比表示，組間比較用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

繞行組患者72例，非繞行組患者131例，兩組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、既往心梗史、以及兩組患者住院費(fèi)用、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 救治效率的比較

兩組患者S-to-FMC時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（113.43±94.49）min vs.（91.58±88.82）min，P=0.109] 。繞行組患者D-to-B時(shí)間顯著低于非繞行組[（53.68±19.35）min vs.（83.34±22.43）min，P＜0.001] ，D-to-B 時(shí)間達(dá)標(biāo)率顯著高于非繞行組（95.83% vs. 74.05，P＜0.001）。與非繞行組相比繞行組患者S-to-B時(shí)間明顯減少[（243.22±104.52）min vs.（286.53±140.09）min，P＜0.05] ，院內(nèi)急性心衰發(fā)生率也較非繞行組低[20.83% vs.34.35%，P＜0.05] ，院內(nèi)病死率亦低于非繞行組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1.39% vs 3.82%，F(xiàn)isher's精確概率法P=1.000）。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%），±s]

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%），±s]

指標(biāo) 非繞行組 繞行組 統(tǒng)計(jì)（t/x2） P年齡（歲） 57.81±11.42 58.64±9.88 0.519 0.604男性 107（81.68） 64（88.89） 1.819 0.177吸煙史 73（55.73） 39（54.17） 0.046 0.831高血壓史 53（40.46） 30（41.67） 0.028 0.867糖尿病史 27（20.61） 18（25.00） 0.519 0.471高脂血癥史 36（27.48） 22（30.56） 0.215 0.643既往心梗史 15（11.45） 9（12.50） 0.049 0.825住院天數(shù)（天） 8.18±3.28 7.32±2.57 1.913 0.057住院費(fèi)用（元） 38058.66±17472.06 38373.54±14894.60 0.129 0.897

表2 兩組患者各救治時(shí)間、院內(nèi)死亡率以及急性心衰率的比較 [n（%），±s]

表2 兩組患者各救治時(shí)間、院內(nèi)死亡率以及急性心衰率的比較 [n（%），±s]

指標(biāo) 非繞行組 繞行組 統(tǒng)計(jì)值（t/x2） P S-to-FMC（min） 113.43±94.49 91.58±88.82 1.609 0.109 D-to-B（min） 83.34±22.43 53.68±19.35 9.448 ＜0.001 D-to-B達(dá)標(biāo)率 97（74.05） 69（95.83） 14.798 ＜0.001 S-to-B（min） 286.53±140.09 243.22±104.52 2.494 0.014急性心衰發(fā)生率 45（34.35） 15（20.83） 4.078 0.043院內(nèi)病死率 5（3.82） 1（1.39） - 1.000

3 討 論

急性心肌梗死（AMI）是胸痛急癥重要的致死病因之一，我國ST段抬高型心肌梗死患者院內(nèi)死亡率在過去10年未見明顯改善[4]。因此，胸痛中心的建立并不斷優(yōu)化的診治流程，能使STEMI患者從發(fā)病開始到再灌注治療這一優(yōu)化的“心梗生存鏈”中獲益，從而改善STEMI患者的預(yù)后并降低死亡率。自我國2011年3月廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院成立了國內(nèi)首家胸痛中心以來，我國胸痛中心的建設(shè)正處于快速發(fā)展階段，在本研究中我院胸痛中心平均D-to-B的時(shí)間為76 min與易紹東[5]等對(duì)國內(nèi)前8批通過認(rèn)證的胸痛中心數(shù)據(jù)綜合分析顯示我國胸痛中心平均的D-to-B時(shí)間為80 min的結(jié)果基本一致，但與美國胸痛中心的D-to-B時(shí)間已降至60 min以下相比[6]，我國當(dāng)前胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)流程還有進(jìn)一步改進(jìn)的空間。繞行急診作為胸痛中心質(zhì)控指標(biāo)之一，也是減少院前和院內(nèi)環(huán)節(jié)優(yōu)化院內(nèi)綠色通道，縮短D-to-B時(shí)間的重要措施。在本研究中繞行急診科的患者與非繞行患者相比，平均D-to-B時(shí)間明顯縮短了大約30 min，D-to-B時(shí)間達(dá)標(biāo)率亦顯著上升。在動(dòng)物及臨床試驗(yàn)研究中均一致證實(shí)，減少患者的總?cè)毖獣r(shí)間即S-to-B是STEMI患者救治的關(guān)鍵，是影響患者預(yù)后的主要因素[7-8]。有研究顯示STEMI患者1h內(nèi)成功再灌注，病死率只有1.6%，而當(dāng)心肌缺血的時(shí)間超過6h才接受再灌注治療的患者病死率增加到6%[9]。在本研究中繞行組患者S-to-B平均時(shí)間以及患者院內(nèi)急性心衰的發(fā)生率顯著低于非繞行組，說明繞行急診機(jī)制可減少患者心肌缺血時(shí)間，有效縮短院內(nèi)救治時(shí)間，對(duì)降低患者急性心衰的發(fā)生具有十分重要意義。院內(nèi)病死率亦低于非繞行組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與孔冉冉等[10]研究結(jié)果不一致，可能原因是與研究樣本量較少有關(guān)。

本研究中繞行急診的患者大多來自于通過認(rèn)證建設(shè)良好的基層版胸痛中心，從患者首次醫(yī)療接觸開始就嚴(yán)格按照胸痛標(biāo)準(zhǔn)化流程對(duì)患者進(jìn)行診療，及時(shí)通過微信群將患者心電圖等信息傳輸給我院心內(nèi)科胸痛值班醫(yī)師，從而實(shí)現(xiàn)“患者未到，信息先行”，快速做到STEMI患者的診斷前移，遠(yuǎn)程啟動(dòng)PPCI醫(yī)院的導(dǎo)管室，實(shí)現(xiàn)繞行急診，確保STEMI患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到救治。因此胸痛中心將來的建設(shè)重點(diǎn)應(yīng)該加強(qiáng)社區(qū)健康教育，提高患者對(duì)心臟疾病的認(rèn)知水平，普及心肌梗死急救常識(shí)，倡導(dǎo)急性胸痛患者發(fā)病后及早并通過急救系統(tǒng)就診，如果患者明確診斷STEMI后，盡可能實(shí)現(xiàn)繞行急診，縮短患者心肌再灌注治療的時(shí)間，進(jìn)而改善患者預(yù)后。