促排卵治療后發生卵巢扭轉的處理方式及預后分析

張淑玲，趙建藏

(邢臺不孕不育專科醫院，邢臺 054000)

卵巢扭轉是指卵巢血管蒂部分或完全旋轉導致卵巢淋巴管、靜脈血流和動脈灌注梗阻而引起的一系列病理學改變和臨床表現。正常女性卵巢扭轉發生率約1/5 000，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)促排卵治療后卵巢扭轉的發病率升高5倍，約為0.1%[1]，以妊娠后多見，且常發生于妊娠12周內。

教科書及相關文獻報道卵巢扭轉多數為卵巢存在囊腫、卵巢體積或質量較大、重心不穩等因素，最常見的病因為卵巢畸胎瘤[2-4]。本文主要分析了在促排卵過程中由于卵巢體積增大，患者體位突然改變發生卵巢扭轉，通過腹腔鏡下卵巢復位手術的育齡期女性術后基本情況及預后，為該手術方式應用推廣提供依據。

一、資料和方法

1.研究對象：收集2012年1月至2017年12月收入邢臺不孕不育專科醫院的急腹癥患者，術前考慮卵巢扭轉，經過腹腔鏡探查得以證實并行卵巢復位術治療的患者共12 例。所有患者均因體位改變后發生劇烈腹痛而入院。

2.診療方法：腹腔鏡術中觀察卵巢扭轉度數、卵巢質地及顏色、卵巢最大直徑、卵巢復位后顏色改變等情況。所有患者采用靜脈全身麻醉，氣管插管。取臍上1 cm的位置作為進鏡口，雙側下腹部及恥骨聯合上正中位置共3個操作孔，氣腹壓力保持在12～14 mmHg。進腹后觀察患側附件，觀察卵巢扭轉度數、質地和顏色。緩慢復位卵巢后，持續觀察卵巢蒂部顏色轉變約20～30 min，術后抗炎對癥治療。6例患者繼續行IVF助孕，取卵后并行全胚冷凍，其中3例發生了輕～中度卵巢過度刺激綜合征，術后即發生妊娠的2例患者也均發生了中度卵巢過度刺激綜合征。術后第1、3個月進行超聲多普勒檢測患側卵巢體積及血供恢復情況，2次月經后行基礎內分泌激素水平檢測，追蹤生育狀況。

3，觀察指標：患者基本資料、術中發現、手術治療效果及預后。

二、結果

1.患者術前基本資料：患者年齡26～35 歲(平均29.5 歲)，發病時間4～72 h(平均20.7 h)；6例發生在IVF助孕促排卵過程中，2例為IVF-ET后2～4 d，4例為外院促排卵指導同房過程中突發腹痛，轉診我院。8例術前超聲提示患側卵巢未見明顯血流信號，4例提示患側卵巢血流信號明顯減少；卵巢最大直徑6～15 cm(平均11 cm)(表1、表2)。

2.術中發現：12例患者均在發病后4～72 h行腹腔鏡手術治療。其中，1例患者行手法復位后癥狀稍緩解，但超聲仍提示卵巢血流信號減少，且腹痛時間已有36 h，患者有強烈保留卵巢的意愿，即采取腹腔鏡手術治療。

4例自然周期促排卵患者中有3例合并卵巢畸胎瘤，卵巢直徑約6～8 cm；1例合并輸卵管系膜囊腫，囊腫直徑約5 cm，術中行卵巢復位手術，并剝除囊腫組織(表1)。8例IVF助孕患者卵巢體積較正常增大約2～3倍，且多個卵泡發育，卵巢扭轉后淤血嚴重，質脆，表面有破口(表2)。

3.手術治療效果：所有患者均經腹腔鏡下卵巢復位成功。所有患者均無嚴重并發癥發生，且術后超聲及實驗室檢測均未提示卵巢功能下降(表1、表2)。

表1 4例自然周期促排卵患者臨床資料

表2 8例IVF周期促排卵患者臨床資料

4.患者卵巢復位后輔助生殖結局：8例IVF助孕卵巢扭轉的患者中有2例在復位術后發生妊娠，未進行卵巢功能評估，孕期檢測患側卵巢血流信號正常，已足月分娩。

術后1個月4例自然周期促排卵患者的患側卵巢體積正常，血流信號正常；6例IVF助孕促排卵患者的患側卵巢體積較大，分析與其術后穿刺取卵形成多個濾泡囊腫有關，血流信號正常。術后3個月10例患者均行基礎性激素檢測及超聲檢查，提示卵巢功能正常；3例患者在術后3個月后行凍融胚胎移植妊娠，2例患者在術后半年自然妊娠，均已足月分娩。

三、討論

本研究資料中，12例患者均在體位改變后發生一側下腹疼痛，并伴有惡心、嘔吐等癥狀，大多為晨起小便后，另有劇烈活動后發生。4例為促排卵指導同房患者，8例為IVF-ET助孕的患者。由于不孕癥發病率的升高，接受IVF助孕的患者也逐年增多，而隨之因為促排卵導致的卵巢扭轉發生率也明顯增高。促排卵治療后由于卵巢體積增大，多個卵泡發育形成濾泡囊腫，繼而形成黃體囊腫，使卵巢呈囊實性改變，比重分布不均勻，成為卵巢扭轉的誘因。尤其PCOS患者，由于促排卵治療前即有卵巢囊性增大，近似圓形，質地偏硬，加之促性腺激素的應用使卵巢進一步增大，質地不均，易發生扭轉[5-7]。 本資料中8例患者是在IVF-ET過程中發生卵巢扭轉，其中5例為PCOS患者，并且IVF-ET術后發生了輕到中度的卵巢過度刺激綜合征。促排卵指導同房患者中3例患者合并卵巢畸胎瘤，1例合并輸卵管系膜囊腫，是導致卵巢扭轉的主要因素，在促排卵過程中卵巢增大加上體位改變是誘因。

目前，有報道指出關于卵巢囊腫蒂扭轉后經過腹腔鏡下囊腫剔除+復位術的可行性。唐龍國[8]收集了32例卵巢腫瘤蒂扭轉經腹腔鏡下復位手術，術后無一例嚴重并發癥發生；韋偉等[9]報道了16例腹腔鏡下保守手術成功患者，均無明顯并發癥，且無卵巢功能下降表現。而本資料中所有患者均為促排卵后發生卵巢扭轉。促排卵的患者本身就有強烈的生育要求，尤其是行IVF-ET助孕的患者。當這部分患者發生卵巢扭轉時，更要考慮保留卵巢及其功能的重要性。本資料12例患者均行腹腔鏡下卵巢復位手術，且術后無血栓脫落等嚴重并發癥發生。McGovern等[10]報道了979例附件扭轉的患者，僅有2例術后發生了血栓，且均發生在附件切除的患者。由此分析，卵巢切除并不能避免血栓栓塞的發生，而扭轉復位并不一定會增加血栓栓塞的風險。

12例患者卵巢扭轉的度數為360～1 080度，平均560度，發病時間4～72 h，平均20.7 h。術中卵巢均呈黑紫色，有5例患者卵巢復位后顏色逐漸改變，恢復血運，表面可見毛細血管走形；其余患者術中觀察至30 min未見卵巢顏色明顯改變，術后3個月進行基礎內分泌檢查及超聲測定卵巢血流及竇卵泡數來評估卵巢功能，各項指標均未提示卵巢功能下降。卵巢扭轉后靜脈回流受阻，發生淤血、缺血，表現為黑紫色。雖然靜脈回流受阻，但動脈血流不一定完全閉鎖，而肉眼觀察到的卵巢黑紫色并不能說明卵巢組織已經完全壞死，給予保留后約有88%～100%的卵巢組織能恢復功能[3，11-12]。而反映卵巢儲備功能的竇卵泡數并不會因為附件扭轉的復位治療而受到損害，腹腔鏡下卵巢扭轉復位手術能夠較好的保護患者的生育力及內分泌功能[8，13]。本研究中6例患者在卵巢復位術后，仍繼續進行了取卵術，且獲得了一定數量的卵子。由于患者術后時間短，不能完全預測手術是否成功，均行全胚冷凍。

復位手術的難點在于：促排卵后卵巢異常增大，盆腔內空間變??；多個卵泡發育，卵巢缺血后張力增大，囊腔內形成積血塊；卵巢表面多個破裂口，質地糟脆，要想將卵巢鉗夾復位是非常困難的。而且復位后，隨著卵巢血流的恢復，破口處開始出血，如果按照普通的縫扎或者電凝止血，都會使卵巢組織丟失。筆者的經驗是雙極電凝只針對表淺的出血，不宜大面積燒灼。因為卵巢質脆，電凝過程中卵巢組織易附著于雙極鉗而被帶走，往往會越凝出血范圍越大；對于囊腔內的滲血可以采用止血紗布填充，可以起到快速止血且不損傷卵巢組織的效果。而術中是否能夠使用止血藥物是有疑問的，因為本身復位后擔心有血栓形成，術后可能需要使用抗凝藥物，如果術中出血使用止血藥物與之相互矛盾。

保留卵巢并恢復其功能在育齡期女性顯的更為重要，尤其是在促排卵過程中發生卵巢扭轉的患者，如果都進行“一刀切”，患者不但沒有達到生育的目的，反而損失了非常重要的生殖器官，對于患者是難以接受的。所以，針對這部分患者的手術方式的選擇要更加謹慎。腹腔鏡下卵巢復位是首選的手術方式。發病時間、術中觀察卵巢扭轉度數、卵巢顏色等是我們做出臨床決策的重要參考因素。但并不能僅憑這些因素判定卵巢是否壞死，最終仍要根據血流的恢復情況來判斷[14-15]。

結合實際病例，我們總結了幾點與手術相關的經驗：(1)術前充分做好溝通，盡量保留患側卵巢的功能，如果術中短時間內不能判斷是否已經壞死，可在充分告知的情況下，先行卵巢復位，術后加強隨訪，及時檢查其血流恢復情況，必要時可二次手術切除患側卵巢；(2)術后可繼續進行IVF相關治療，安排合適的取卵時間，患側卵巢的卵泡也盡量全部進行抽吸。一方面可以增加獲卵數，另一方面可以縮小卵巢體積，降低再次扭轉的風險；(3)如術中不能完全評估卵巢功能是否可以恢復正常，取卵后可將胚胎全部冷凍，必要時再二次手術切除卵巢。

對有生育要求者，不應該盲目恐懼復位后血栓脫落風險而放棄挽救卵巢。隨著腹腔鏡手術技術越來越成熟，尤其在生殖手術方面的優勢更加顯著。對懷疑卵巢扭轉的患者，應首先選擇腹腔鏡探查確診，并進行相應的卵巢復位?？赡苡捎诒疚臉颖玖科?，尚未發現該手術的不足之處。但需明確充分地進行術前及術中溝通，患者及家屬的知情同意以及術后嚴密隨訪尤為重要。