經陰道取卵后腹腔內出血致急腹癥

邱琳，鄧姍

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科學系婦科內分泌與生殖中心，北京 100730)

患者女性，39歲，G0P0，因“取卵后腹痛1天”入院。

平素月經規律，13歲初潮，4～5 d/29～30 d，量中，無痛經。因男方因素于外院行促排卵(COH)和體外受精(IVF)，2019-03-13上午雙側卵巢共穿刺取卵14枚，下午3時左右開始出現腹痛、腹脹，逐漸加重，彌漫全腹部，不能平臥，伴有惡心和肛門墜脹感，無嘔吐和心悸。就診于我院急診，即時血色素90 g/L(外院取卵前化驗單提示Hb 130 g/L)，查體全腹軟，有輕微壓痛、反跳痛不明顯。B超提示盆腔9 cm×11 cm混合回聲，盆腔積液最深處5 cm，急診不除外盆腔內出血收入院。

入院后于左下腹反麥氏點行腹腔穿刺穿出少量不凝血，決定急診行腹腔鏡探查術。術中見盆腹腔大量積血及血塊，量約1 600 ml，子宮正常大小，外觀無特殊，左側卵巢增大伴破裂，局部可見血塊8 cm×10 cm，清除左卵巢周圍血塊，見卵巢呈半球形，整個橫切面廣泛滲血。褥式縫合卵巢+雙極電凝創緣，止血基本滿意。右側卵巢略飽滿，雙側輸卵管外觀未見異常。沖洗盆腔及左卵巢創面，確認無活躍出血后，局部噴灑ARISTA一支并用Interceed包裹左側卵巢。探查上腹腔未見異常，吸出肝膈間剩余積血術畢。術后給予靜脈止血藥、抗生素及鐵劑治療。術后即時血色素74 g/L，次日復查血色素84 g/L。患者一般狀況穩定后出院。

病例警示

一、經陰道穿刺取卵的并發癥概況

經陰道取卵(TVOR)的最常見并發癥是出血、創傷、盆腔臟器損傷和感染。另外也有附件扭轉、子宮內膜異位癥囊腫破裂及脊柱脊髓炎的報道[1]。

穿刺后出血最常表現為陰道部位少量出血，文獻報道發生率為1.4%～18.4%[1]，主要是穿刺時陰道血管損傷所致。有學者研究了經陰道取卵后24 h的平均失血量為230 ml，出血量與排卵前E2水平、取卵數量、操作時長無明顯相關性[2]。

取卵后卵巢出血的機制是被促排卵的卵巢增大，并且血管豐富，且多點穿刺都使出血風險增加。出血嚴重的情況下會引起盆腹腔大量出血，甚至失血性休克需要緊急手術干預。發生大量腹腔內出血的中位時間為18.5 h(8～28 h)[3]。B超可以看到盆腔內的大量積液，CT血管檢查或手術過程當中可以明確見到卵巢出血。Nouri等[4]分析了4例取卵后卵巢出血的患者資料，并分析了文獻中32例卵巢出血的病例報道，總體的TVOR后出血發生率為0.04%～0.20%；33.3%的出血在取卵后的第一個小時即有表現，93.3%在操作的24 h之內有腹膜炎的表現；文獻報道中TVOR后進行外科手術的中位時間間隔為10 h；32例患者中，4例患者未能保留卵巢，與出現癥狀的時間、手術的間隔時間密切相關。TVOR后卵巢出血并沒有明確的危險因素，但是身體較瘦以及多囊卵巢綜合征的患者似乎更容易發生出血[4]。如果血流動力學穩定，首選保守治療，但是對于患者的癥狀、體征和血色素變化情況應密切監測，延誤手術時機有可能造成切除一側卵巢的結果。術中可以通過縫扎或電凝對出血卵巢進行止血，也可考慮局部應用含有凝血因子的輔助止血材料幫助止血。

盆腔感染是第二常見的并發癥，發生率約為0.6%，往往與操作中陰道消毒不充分有關系。另外有盆腔感染疾病(PID)病史的患者TVOR后盆腔感染的幾率增加[1]，但是是否要對所有的患者都應用預防性抗生素治療目前仍無定論。

二、OHSS與腹腔內出血的鑒別診斷要點

OHSS是藥物刺激卵巢的較常見并發癥，血管通透性增加使體液外移至體腔第三間隙是其重要的病理變化，主要表現為血液濃縮、低血容量、電解質紊亂、肝腎功能受損及血栓形成等一系列癥候群5，臨床表現可有快速的體重增加，低血壓及低中心靜脈壓，腹腔積液引起的腹脹、腹部不適、惡心嘔吐，胸腔積液引起的呼吸困難，血容量低引起的少尿甚至無尿等。實驗室指標表現為血液濃縮(紅細胞壓積Hct>0.45)，WBC不同程度的升高，嚴重者伴有血肌酐(Cr)、肝酶、電解質凝血功能的異常(高鉀、低鈉)。B超提示卵巢增大和盆腹腔積液。輕度的OHSS無需特殊治療，具有明顯的自限性；中重度則需要住院支持治療，包括補液擴容，糾正電解質、酸堿平衡紊亂，引流胸腹水等對癥治療。

取卵后腹腔內出血也表現為腹痛、腹脹，但核心為失血的相關表現，如頭暈、心悸、腹脹、腹痛、血刺激腹膜引起的惡心嘔吐；查體可以發現低血壓，嚴重者存在休克的表現；實驗室檢查也主要體現在血色素的下降和持續出血引起的凝血功能異常。盆腹腔積血和腹水漏出液的B超影像特點也有所不同(表1)。

表1 穿刺后腹腔內出血、感染與OHSS的鑒別診斷要點

隨著輔助生殖技術的廣泛開展，我們對于OHSS這類相對常見的并發癥不再陌生，但對于經陰道取卵(TVOR)后腹腔內出血這種少見并發癥則沒有充分的警惕意識。本例患者就診初期，值班醫生對其腹痛、腹脹的表現，第一反應是OHSS，但考慮到穿刺取卵當日即出現癥狀，與OHSS的普遍規律不符，而且患者輾轉不能平臥的表現也與一般胸腹水患者的呼吸困難差別顯著，加之血色素的明顯下降都提示有內出血的可能。盡管患者一直沒有出現顯著的失血性休克表現，回顧性分析可能與其內出血速度相對較慢有關，給了機體代償的機會。就本例而言，應強調腹腔穿刺對于急腹癥鑒別診斷的重要性，對于性質不明的腹腔內大量積液，往往“一針”定乾坤，決策自出，切忌糾結于影像學的模糊判斷！