剖宮產瘢痕妊娠介入治療過程中疼痛的優化管理

安雅楠，王珺，陳素文，崔亞美

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院計劃生育科，北京 100006)

隨著二胎政策的全面開放，我國的生育狀況發生了明顯的變化，高齡、妊娠合并癥、剖宮產再孕等高危妊娠日益增多，與此同時，隨著大量高齡、剖宮產史婦女再次生育，剖宮產瘢痕妊娠(CSP)的發生率也明顯升高。CSP孕中期、孕晚期發生胎盤植入、兇險型前置胎盤、子宮破裂大出血的風險增高，對婦女的生命健康和生育能力造成了極大的威脅[1]。子宮動脈栓塞術(UAE)聯合宮腔鏡下妊娠清除術在CSP治療中，因其高選擇性、便捷性、療效確切等優點，被逐漸廣泛應用[2]，但很多患者在術后出現了不同程度的疼痛。如何解決CSP治療過程中的疼痛、優化疾病治療過程等問題逐漸引起生殖領域學者注意，本研究對我院行UAE術的CSP患者臨床資料進行觀察分析，以期為CSP介入治療過程中的疼痛優化管理提供一定參考。現報道如下。

資料和方法

一、研究對象

選取2017年6月至2018年3月期間首都醫科大學附屬北京婦產醫院計劃生育科收治的CSP患者92例為研究對象。納入標準：(1)符合中華醫學會婦產科學分會計劃生育學組于2016年發表的《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[3]制定的診斷標準；(2)有剖宮產史；(3)經血清β-HCG檢驗確診為妊娠、妊娠時間<12周并要求終止妊娠的CSP患者；(4)肝腎功能、凝血功能、神經功能檢測均無明顯異常。排除標準：合并應用試驗藥物的禁忌癥，如對藥物過敏、有消化道潰瘍出血或穿孔病史、高血壓病史等。

CSP的超聲表現為：(1)宮腔內、子宮頸管內空虛，未見妊娠囊；(2)妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層(相當于前次剖宮產子宮切口部位)，部分妊娠囊內可見胎芽或胎心搏動；(3)子宮前壁肌層連續性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；(4)彩色多普勒血流顯像(CDFI)顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號[4]。

所納入患者均行UAE術，其中50例患者于UAE術后24～72 h行宮腔鏡下手術，為A組；42例患者于UAE術后即刻行宮腔鏡手術，為B組。

二、研究方法

記錄患者的一般資料：年齡、體重、停經時間。于UAE術后30 min內使用數字等級評定量表(NRS)對患者的疼痛程度進行評價：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，疼痛不影響睡眠；4～7分為中度疼痛；8～9分為重度疼痛，疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒；10分為最劇烈的疼痛[5]。記錄患者術后NRS評分大于3分的時間，對于NRS評分>3分的患者給予氟比洛芬酯(北京泰德制藥)50 mg靜脈注射鎮痛治療，記錄鎮痛后0.5 h、1 h、2 h的NRS評分及NRS評分降至≤3分所需的時間。鎮痛治療后NRS評分下降者為鎮痛有效，NRS評分降至3分以下者為鎮痛效果滿意。

三、統計學方法

應用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，對計量資料用中位數(四分位數)表示，組間獨立樣本比較采用Mann-WhitneyU檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料

92例患者的年齡范圍23～44歲，平均年齡35.98歲，其中35歲以上患者占57.61%；體重44～109 kg，平均體重61.59 kg；停經時間35～117 d，平均停經時間56.42 d；其中活胎型68例，胎停育型24例；擇期UAE者89例，急診UAE者3例。

二、術后疼痛情況

1.兩組患者UAE術后NRS評分情況：兩組患者UAE術后NRS評分及比較情況如表1所示，92例CSP患者在UAE術后均出現了不同程度的疼痛，50%以上患者的疼痛程度達中度及以上，兩組患者UAE術后NRS評分中位數分別為6和5，組間比較無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

2.兩組患者給予鎮痛治療后NRS評分情況：A組患者UAE后進行NRS評分，NRS>3分者37例，予以氟比洛芬酯鎮痛，記錄鎮痛時間及NRS評分情況。B組患者UAE術后有26例患者NRS>3分，處理同前，具體情況見表2。鎮痛后相同時間內不同NRS分值比例組間比較無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者給予鎮痛治療后NRS評分占比情況[n(%)]

3.兩組患者鎮痛前后NRS評分情況：A組患者UAE術后NRS評分>3分者37例，占手術總人數的74.00%，NRS評分>3分的時間為術后10～295 min，給予氟比洛芬酯鎮痛治療后NRS評分下降者28人，占治療人數的75.68%，NRS評分下降至3分及以下者24人，占治療人數的64.86%，達到理想鎮痛效果(NRS評分≤3分)所需時間30～90 min，平均50 min。

B組患者UAE術后NRS評分>3分的患者26例，占手術總人數的61.90%，NRS評分>3分的時間為術后0～90 min，給予氟比洛芬酯鎮痛治療后NRS評分下降者21人，占治療人數的80.77%，NRS評分下降至3分及以下者16人，占治療人數的61.54%，達到理想鎮痛效果(NRS評分≤3分)所需時間30～110 min，平均57.56 min。

因數據不符合正態分布，采用秩和檢驗比較兩組患者鎮痛前后不同時間的平均NRS分值，結果發現同一時間點兩組患者間NRS評分比較無顯著性差異(P>0.05)，兩組患者鎮痛后0.5 h NRS評分即開始顯著低于鎮痛前(P<0.05)(表3)。

表3 鎮痛前后兩組NRS評分比較 [M(Q25，Q75)]

注：與同組鎮痛前比較，*P<0.05

討 論

CSP是指有剖宮產史的孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，也是臨床上剖宮產術后嚴重的遠期并發癥之一[6-7]。根據超聲顯示孕囊生長方向及子宮前壁下段肌層的厚度，將CSP分為3種類型[2]。目前對于CSP的治療方法主要有B超下清宮術、宮腔鏡下清宮術、經腹/陰道瘢痕妊娠切除及子宮修補、子宮切除術等。相比于I型CSP，Ⅱ型、Ⅲ型CSP對患者的生命安全威脅更大，治療過程中出血及術后發生妊娠物殘留的風險更大，嚴重時可發生大出血，導致再生育能力喪失甚至失去生命。UAE手術對卵巢功能的影響目前存在爭議，有研究報道少數患者在UAE術后出現卵巢功能衰退表現，但多為可逆性，無嚴重后果出現；偶有患者出現閉經，但以45歲以上圍絕經期婦女多見，考慮閉經發生與患者年齡存在相關性[8]。同時也有多項研究表明UAE術對卵巢內分泌功能及儲備功能無明顯不良影響[9-10]。UAE術應用于Ⅱ型、Ⅲ型CSP的治療，可有效減少CSP治療過程中的出血量，減少了患者因出血導致的子宮切除[11]，從而保護了患者的再生育能力。隨著二胎政策的全面開放，生育形勢日趨嚴峻，高齡妊娠發生妊娠合并癥及不良妊娠結局的風險明顯增加[12]，CSP在高齡妊娠婦女中尤為多見，本研究中35歲以上高齡患者比例達57.61%，這其中相當一部分患者還有著迫切的再生育愿望，疾病帶來的不僅僅是生理上的痛苦，同時還會對患者的家庭及生育需求帶來巨大壓力，因此，改善疾病治療過程中的生理及心理體驗同樣是不可忽視的重要問題。然而由于CSP疾病本身的特點及治療過程中UAE的應用，患者在治療及恢復過程中的疼痛會比較明顯。疼痛的發生是由于UAE術后子宮缺血、缺氧、充血、水腫，局部無菌性炎癥反應及痛覺過敏引起[13-15]，疼痛會使患者的活動受限，增加術后血栓形成的風險[16]，同時疼痛也增加了患者的緊張和焦慮情緒[17]，使患者對后續的治療產生恐懼和排斥，甚至導致患者對再生育產生恐懼。本研究中，92例CSP患者在UAE術后均發生了不同程度的疼痛，且50%以上患者疼痛程度達中度以上，且其疼痛程度與UAE術后宮腔鏡手術的時機選擇無明顯關系。因此，及時、充分地鎮痛對于CSP術后的患者是十分必要的。

氟比洛芬酯是一種非甾體解熱抗炎鎮痛藥，其以脂微球為載體，作為非選擇性環氧化酶抑制劑，能阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素，減少炎癥因子的產生，同時抑制子宮收縮，達到鎮痛的目的[18]。如前文所述，CSP患者術后的疼痛主要是由于子宮缺血、缺氧、炎癥介質釋放導致，氟比洛芬酯可以抑制抑制炎癥介質的釋放，從而有效緩解患者的疼痛感。本研究中，給予氟比洛芬酯鎮痛后0.5 h兩組患者的NRS評分均較前顯著下降，各組均有60%以上患者的NRS評分降至≤3分，鎮痛起效快，鎮痛效果可靠。疼痛管理改善了患者的治療體驗，提高了患者的舒適度及滿意度，幫助患者以更好的生理及心理狀態接受后續治療。

綜上所述，隨著生育政策和生育形勢的不斷變化，CSP已逐漸成為不可忽視的重要問題，UAE可明顯減少CSP治療過程中的出血和子宮切除風險，是治療CSP的有效手段之一，并且能有效保護患者的生育能力，但疼痛是UAE術后最常見的并發癥，疼痛給患者帶來了生理和心理上的雙重打擊，不利于患者術后的恢復及后續治療。鎮痛有利于減輕患者的緊張及焦慮情緒，改善組織供血情況，疾病的進一步治療。氟比洛芬酯應用于UAE術后的鎮痛治療安全有效，可降低術后疼痛的程度及持續時間，降低神經系統的敏感性，優化CSP的治療過程，提高患者的舒適度和滿意度。