全膝關節置換術治療類風濕性關節炎的臨床效果

羅清泉，陰曉晴，薛國進，王哲，張歡，楊曉寧

（山西運城同德醫院骨科，山西運城 044000）

類風濕性關節炎屬于以外周關節雙側對稱性關節滑膜侵蝕性炎癥反應為主要病理學特征表現的一種自身非特異性免疫性疾病[1]。類風濕性關節患者在發病之后，常會伴有關節和關節周圍組織炎性病變出現，從而對關節造成影響，導致殘疾、畸形、生理功能障礙等情況的發生。臨床對類風濕性關節炎進行治療主要會選擇藥物和手術兩種方式，但患者如果長期服用藥物進行治療，產生不良反應的種類相對較多，大多數患者往往難以耐受長期服藥，且有相當一部分患者的治療效果不是十分理想。相關領域所進行的研究發現，人工膝關節置換術在該領域的應用，不僅僅可以使受累關節的生理功能在最大程度上得以恢復，還可以使膝關節疼痛程度減輕，使生活質量明顯提高[2]。該文選取2016年4月—2018年4月為研究時段，研究類風濕性關節炎患者采用全膝關節置換術方式進行治療的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院就診的104例類風濕性關節炎確診患者，與風濕科免疫科聯合選擇在該院就診的104例類風濕性關節炎確診患者。對照組中男性21例，女性31例；左側膝關節病變23例，右側膝關節病變29例；患者年齡 42～67 歲，平均年齡（50.8±4.6）歲；關節炎病史 1～27 個月，平均時間（8.4±1.3）個月；治療組中男性22例，女性30例；左側膝關節病變21例，右側膝關節病變 31例；患者年齡 44～68歲，平均年齡（50.6±4.5）歲；關節炎病史 1～29 個月，平均時間（8.2±1.5）個月。數據組間差異無統計學意義（P＞0.05），可以進行比較分析。

1.2 方法

對照組采用口服抗類風濕藥物聯合膝關節局部注射玻璃酸鈉方式進行治療，注射劑量2 mL/次，每星期進行一次注射，連續治療一個月；治療組采用全膝關節置換術方式進行治療，首先在接受手術前，需要對患者進行常規的下肢站立全長位片、膝關節正側位片（負重位1：1）、雙下肢動靜脈彩超等影像學檢查。對血項情況進行嚴密監測，于手術操作開始前30 min應用適當的抗生素。手術開始前3 d要囑咐患者停止使用非甾體抗炎藥，對膝關節外翻及屈伸角度進行準確的測量。術中患者取仰臥位，并實施腰硬聯合麻醉，確定麻醉達到理想效果后，于患者大腿根部綁氣壓止血帶，手術操作在止血帶下進行，取膝正中位置做操作切口，長度控制在15 cm左右，切開皮膚至深筋膜處，并進一步沿股四頭肌內側、髕骨內側緣至脛骨結節內側水平。保證髕骨處于外翻狀態，增生滑膜進行徹底的切除，切除部分髕下脂肪墊并對髕骨進行周圍去神經化處理，切除內外側半月板及前后交叉韌帶。去除脛骨附近及股骨遠端位置的骨贅，截脛骨實施髓外定位，保持適度后傾行脛骨垂直截骨。實施股骨髓內定位截骨。膝內翻患者股骨截骨6°外翻行股骨遠端截骨，膝外翻患者股骨5°外翻截骨 參照脛骨平臺截骨面對股骨進行四合一平衡測量截骨。截骨后屈伸間隙要保證相等，如果不平衡，在截骨正確的前提下適當進行軟組織松解，髕骨不需要進行置換，修整髕骨骨贅，安放假體試模，屈伸活動膝關節再次定位脛骨平臺外旋，屈膝進行脛骨平臺髓腔制作，沖洗，同時臺下和骨水泥，最后可以將假體置入，以骨水泥進行固定。骨水泥凝固后，屈伸活動膝關節了解髕骨軌跡看是否需要進行髕骨外側支持帶松解，放置負壓引流管，逐層縫合包扎處理，術后常規進行抗感染、抗凝治療。

1.3 觀察指標

（1）治療總有效率；（2）治療前后膝關節功能HSS評分、生活質量QOL評分、疼痛程度VAS評分的改善幅度。

1.4 評價標準

治療效果：臨床治愈：類風濕性關節炎癥狀徹底消失，膝關節功能恢復正常，日常生活和工作未受到影響；有效：類風濕性關節炎癥狀減輕，膝關節功能有顯著改善，日常生活和工作略受影響；無效：類風濕性關節炎癥狀沒有減輕，膝關節功能沒有任何改善，日常生活和工作受到嚴重影響，或用其他方法進行治療[3]。

膝關節功能：采用HSS評定系統進行評價，主要分為關節疼痛、功能、活動度、肌力、穩定性、屈曲畸形六個項目，每個項目的最高分值設定分別為30分、22分、18分、10分、10分、10分，最高總分為100分，分數越高說明膝關節功能越理想[4]。

生活質量：采用QOL評分法進行評價，主要從軀體、心理、社會、環境、綜合等五個部分進行，滿分為100分，分數越高則生活質量越理想[5]。

疼痛程度：采用VAS評分法進行評價，最高分為10分，分數高則說明疼痛程度重[6]。

1.5 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件處理數據，計量資料t檢驗，以（±s）表示，計數資料 χ2檢驗，以[n(%)] 表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療總有效率

兩組治療總有效率比較，以治療組數據更為理想，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組總有效率情況[n(%)]

2.2 治療前后膝關節功能HSS評分、生活質量QOL評分、疼痛程度VAS評分的改善幅度

對照組患者在治療前膝關節功能HSS評分、生活質量QOL評分、疼痛程度VAS評分分別為 （41.29±3.57）分、（50.83±5.15）分、（8.24±0.62）分，治療后分別為（79.61±4.25）分、（82.91±5.38）分、（5.09±1.12）分，組內數據治療前后比較差異有統計學意義 （P＜0.05）；治療組患者在治療前膝關節功能HSS評分、生活質量QOL評分、疼痛程度VAS評分分別為 （42.03±4.56）分、（51.17±5.61） 分、（8.03±0.74） 分， 治療后分別為（88.76±5.12）分、（90.46±3.45）分、（2.17±0.52）分，組內數據治療前后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。上述三項評分指標在治療后組間數據比較差異有統計學意義 （P＜0.05），治療前組間比較差異無統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

利用人工全膝關節置換術方式為類風濕性關節炎患者進行治療，可以快速糾正下肢力線，為膝關節的韌帶恢復提供方便條件[7]。在對假體進行安裝的時候，要切實保證軸線與旋轉中心的一致性，不僅僅可以有效防止脫位現象的發生，還有利于膝關節假體的使用壽命。類風濕性膝關節骨性關節炎患者，膝關節疼痛癥狀往往不是主要癥狀，不穩定是患者主要不適主訴，重建膝關節的穩定后，患者能夠站立行走，能獲得很高的滿意度；膝關節侵蝕性滑膜造成關節骨質破壞，韌帶松弛薄弱，術中必須注意保護韌帶組織；類風濕性關節炎患者很多病例為膝外翻，部分病例一側膝外翻，一側膝內翻，并伴有大量骨缺損，術前評估膝外翻類型：伸直位膝外翻、屈膝位膝外翻、混合型膝外翻，在術中松解方式及難易程度有很大不同；術前評估骨缺損，準備金屬墊塊、延長桿假體，髁限制型假體甚至鉸鏈膝假體；膝關節截骨的問題：膝外翻患者伴有股骨外髁的發育不良，當進行5°常規股骨遠端截骨時如果股骨外髁未截到不用進行加截，可以進行螺釘打樁、植骨，或者金屬墊塊進行修補；類風濕患者軟組織松弛術后截骨后出現20°以內的伸直受限不用進行股骨遠端的加截，術后進行伸直康復很快可以達到完全伸直；類風濕膝關節置換術我們不推薦進行髕骨置換，患者一般髕骨受到滑膜侵蝕伴有骨質疏松，進行髕骨置換后可大概率出現髕骨骨折及髕骨假體松動；患者伴隨有免疫力低下的問題，積極開展抗感染治療；類風濕性關節炎都伴有骨質疏松，術中術后操作輕柔，預防術中術后骨折的發生及韌帶止點的撕脫，部分嚴重骨質疏松患者采用延長桿假體置換，術后進行抗骨質疏松治療；類風濕關節炎患者長期使用激素，術中術后應用氫化可的松進行激素保護；術后抗凝，預防下肢靜脈血栓形成。對膝關節置換術前術后的類風濕因子化驗結果進行比較，可發現膝關節置換術后第1 d患者類風濕因子最少下降一半，部分患者類風濕因子恢復正常。總之，通過進行該次研究，可以進一步證明，類風濕性關節炎患者采用全膝關節置換術方式進行治療，快速改善膝關節功能和生活質量，縮短病情的恢復和治療時間，使治療效果和患者滿意度明顯提升。