后外側(cè)入路T型微型鎖定鋼板固定治療后踝骨折

袁黎強

（常州市新北區(qū)奔牛人民醫(yī)院骨科，江蘇常州 213131）

后踝是下脛腓關(guān)節(jié)中的主要組成部分，同時也是維持人體踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要結(jié)構(gòu)，位于下脛腓聯(lián)合后韌帶止點處。后踝骨折也是臨床中的常見骨折類型，發(fā)生骨折后將導(dǎo)致患者下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性受到破壞，因而臨床中對于后踝骨折患者多采取內(nèi)固定術(shù)治療，維持患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是取得治療成功的關(guān)鍵。良好的手術(shù)方案應(yīng)該能夠促進患者踝關(guān)節(jié)原本解剖結(jié)構(gòu)的有效恢復(fù)，并實現(xiàn)復(fù)位骨折愈合處的良好固定，確保患者術(shù)后能夠及早開展功能訓(xùn)練，這也是直接關(guān)系患者踝關(guān)節(jié)手術(shù)后能否恢復(fù)正常功能的關(guān)鍵所在[1]。該次研究選取2015年1月—2018年6月為研究時段，重點分析后踝骨折患者采取后外側(cè)入路T型微型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取院內(nèi)診治的20例后踝骨折病人為回顧分析對象，男性13例，女性7例；年齡范圍21～57歲，年齡均值（34.2±0.3）歲；左側(cè)骨折患者9例，右側(cè)骨折患者11例；交通事故致傷者15例，跌落致傷者4例，其他原因致傷者1例；患者Lauge-Hansen骨折分型：旋前外展型患者8例，旋前外旋型患6例，旋后外旋型患者6例；患者骨折至就診時間2 h～9 d，平均就診時間（2.4±0.3）d。

1.2 方法

該組20例患者均采取后外側(cè)入路下T型微型鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)進行治療，具體方案如下：患者術(shù)中常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉，保持側(cè)臥位，由腓骨后外側(cè)與跟腱前緣兩者之間做一長10～15 cm的弧形切口，該切口起始于患者腓骨后側(cè)外緣間。對于皮膚和皮下組織進行逐層切開，同時注意保護患者腓腸神經(jīng)和小隱靜脈。首先順著腓骨的長短肌的肌間隙充分顯露外踝，之后再次顯露腓骨長短肌以及后踝骨折塊，在直視下進行復(fù)位，應(yīng)用克氏針進行臨時固定，于X線透視輔助下確定患者關(guān)節(jié)面保持平整后應(yīng)用T型微型鎖定鋼板在其遠端進行鎖定螺釘旋入并固定，而近端應(yīng)用加壓螺釘對骨折塊進行固定，對創(chuàng)面進行徹底清理，并實施逐層縫合，常規(guī)放置引流管。患者保持仰臥位，充分暴露并固定內(nèi)踝，手術(shù)后4周內(nèi)不得負重，四周之后指導(dǎo)其進行功能訓(xùn)練，并于術(shù)后8～10周內(nèi)結(jié)合患者骨折的愈合情況指導(dǎo)其進行脫拐訓(xùn)練和全負重功能訓(xùn)練。

1.3 評估指標

（1）參照美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）的踝-后足功能評價系統(tǒng)對患者手術(shù)后的后踝功能恢復(fù)效果進行評估，0～100 分，優(yōu)（≥90 分），良（75～89 分），中（50～74分），差（＜50分）。 （2）統(tǒng)計患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)的活動度背伸和跖屈情況。（3）應(yīng)用NRS數(shù)字疼痛評分法對患者術(shù)后隨訪期間的負重行走疼痛度進行評估，0～10分，分值與患者的負重行走疼痛度成正比，分別比較患者術(shù)后3個月、6個月時的負重行走疼痛度。

1.4 統(tǒng)計方法

研究中涉及數(shù)據(jù)均利用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以（±s）描述，行t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)描述，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后AOFAS踝-后足功能評價結(jié)果統(tǒng)計

該組20例患者術(shù)后均獲得6～8個月隨訪，平均隨訪時間（7.1±0.2）個月；經(jīng)術(shù)后X線片復(fù)查提示20例患者均達到了骨性愈合，患者的骨折愈合時間為3.1～7.2 個月，平均愈合時間為（4.6±0.2）個月；患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動度背伸角度為7°～19°，平均背伸角度（12.43±1.22）°，術(shù)后跖屈角度為 25°～48°，平均跖屈角度（33.62±2.17）°；患者術(shù)后均未發(fā)生骨不連、神經(jīng)血管損傷以及骨塊吸收等不良并發(fā)癥。術(shù)后AOFAS踝-后足功能評價結(jié)果：優(yōu)7例，良11例，中2例，差0例，優(yōu)良率為90.00%。

2.2 患者術(shù)后3個月、6個月負重行走時NRS疼痛評分對比

該組20例患者術(shù)后6個月內(nèi)的負重行走NRS疼痛評分呈現(xiàn)顯著的下降趨勢，特別是術(shù)后6個月負重行走時的NRS疼痛評分顯著低于術(shù)后3個月，并且各隨訪期間的NRS疼痛評分對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 患者手術(shù)前后NRS數(shù)字疼痛評分對比（±s，分）

表1 患者手術(shù)前后NRS數(shù)字疼痛評分對比（±s，分）

時間負重時 行走時術(shù)后 3 個月（n＝20）術(shù)后 6 個月（n＝20）t值P值4.02±1.31 2.00±0.24 3.061 0.002 4.13±0.95 1.83±0.30 6.792 0.001

3 討論

在后踝骨折患者手術(shù)治療過程中首先需要確定其手術(shù)適應(yīng)證，通常情況下患者手術(shù)適應(yīng)證主要包括如下幾個方面：首先是側(cè)位X線片中患者后踝骨折塊均以累及脛距關(guān)節(jié)面約25%～35%，其次患者后踝骨折塊的位移達到1～2 mm。有研究指出[2]踝關(guān)節(jié)內(nèi)的主要應(yīng)力通常集中于1/4關(guān)節(jié)面之內(nèi)，同時后側(cè)1/4關(guān)節(jié)面通常并無負荷，因此認為對于骨折之后骨塊累及關(guān)節(jié)面超過25%的患者均應(yīng)該采取后踝骨折內(nèi)固定術(shù)治療。也有研究認為[3]當骨折塊累計患者關(guān)節(jié)面超過10%，若內(nèi)外踝的骨折切開固定治療后患者脛骨遠端的關(guān)節(jié)面仍存在不平整情況，則應(yīng)采取后踝骨折內(nèi)固定術(shù)治療。在后外側(cè)入路手術(shù)中通常情況下更適合應(yīng)用在偏向后外側(cè)骨折患者治療中，而偏向后內(nèi)側(cè)骨折患者其跟腱與腓骨長短肌充分暴露固定難度均較高，以上患者臨床中通常采取后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)，有利于直接暴露患者脛腓骨遠端結(jié)構(gòu)，并且能夠在直視下對后踝骨折進行復(fù)位和內(nèi)固定，同時可確保后踝骨折塊固定鋼板螺釘?shù)靡杂行У谋卉浗M織所覆蓋。

在T型微型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)注意以下幾方面，針對由于垂直暴力導(dǎo)致的骨折以及后踝骨折塊同時合并關(guān)節(jié)面粉碎性小骨折塊時，可采取微型鋼板內(nèi)固定，而針對骨折塊面積相對較小且由于旋轉(zhuǎn)暴力所引起的骨折，則可以采取空心螺釘進行固定治療。該次研究中20例后踝骨折患者均采用了一塊T型微型鎖定鋼板進行修復(fù)骨折塊治療，主要原因在于與螺釘相比鋼板能夠提供更大范圍的接觸面積，并且T型鋼板的遠端以螺釘進行固定，而近端由螺釘固定，能夠形成更為穩(wěn)固的三角形結(jié)構(gòu)，因此可產(chǎn)生更良好的穩(wěn)定支撐作用，特別適用于中老年人骨折患者治療中，此類患者多數(shù)存在骨密度低下以及骨質(zhì)疏松等情況，因而單獨應(yīng)用螺釘對骨折塊進行固定在手術(shù)后仍需要長期輔助石膏固定，對于患者術(shù)后早期功能訓(xùn)練產(chǎn)生不利影響，而通過應(yīng)用T型微型鎖定鋼板則能夠有效避免出現(xiàn)以上情況。

在手術(shù)治療過程中微型鎖定鋼板的具體長度主要應(yīng)結(jié)合患者骨折塊具體大小來確定。一般來說遠端以2枚鎖定螺釘和近端2枚鎖定螺釘進行加壓固定，并且針對后踝骨折病人應(yīng)用T型微型鎖定鋼板更加適合，有助于提升對患者軟組織的保護能力，可降低不必要張力，對于術(shù)后血運具有良好的保護效果。除此之外后踝骨折患者在手術(shù)后及早開展功能康復(fù)訓(xùn)練意義重大，對于促進踝關(guān)節(jié)功能的盡快恢復(fù)非常重要，因此該次研究中對20例患者均在手術(shù)后4周開始指導(dǎo)其進行拄拐和負重功能訓(xùn)練，并在術(shù)后8～10周內(nèi)結(jié)合患者的骨折愈合情況，指導(dǎo)其逐步進行脫拐以及全負重的功能訓(xùn)練。

從該次研究結(jié)果來看，患者通過采取后外側(cè)入路T型微型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，患者手術(shù)后踝功能恢復(fù)優(yōu)良率高達90%，并且手術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)活動的背伸角度以及拓曲角度恢復(fù)良好，并未出現(xiàn)骨不連、神經(jīng)血管損傷和骨吸收等相關(guān)并發(fā)癥。這表明該手術(shù)方案在后踝骨折患者治療中可取得滿意效果，同時通過采取后外側(cè)入路的治療方案能夠更好地顯露患者脛腓骨后側(cè)結(jié)構(gòu)，有利于術(shù)者在直視狀態(tài)下對于受損結(jié)構(gòu)進行修復(fù)，對骨塊進行整復(fù)，有利于簡化術(shù)中操作，并降低對軟組織產(chǎn)生的破壞作用，能夠降低患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。同時該手術(shù)方案可實現(xiàn)對患者外踝骨折的有效復(fù)位和固定，有助于縮短手術(shù)用時。除此之外，該手術(shù)方案針對后踝大骨折塊具有良好的可塑性，同時可實現(xiàn)對軟組織的充分包裹，具有骨折支撐強度好以及經(jīng)濟性和安全性等諸多優(yōu)勢，是臨床中治療后踝骨折患者的理想方案。

綜上所述，在后踝骨折患者治療中采取后外側(cè)入路下T型微型鎖定鋼板固定術(shù)治療具有操作便捷、對軟組織損傷小以及術(shù)后并發(fā)癥率低等優(yōu)勢，有利于促進患者外踝骨折的復(fù)位固定，值得臨床應(yīng)用和推廣。