出錯了！請換個思路修正

吉雷

瑪麗發錯藥之后

俗話說，是藥三分毒，有的藥吃錯了影響可能不會太嚴重，有的藥吃錯了卻是人命關天的大事。幾乎每年都會有護士發錯藥之類的新聞見諸報端，甚至還出現過保胎藥錯發成打胎藥的極端情形，后果真的很嚴重！

吃錯藥固然可怕，但更可怕的是——發錯藥！

萬一真的出現發錯藥的情形，通常院方的第一反應必定是及時追回藥品，盡可能避免給患者造成傷害，隨后就可能是護士“自查自糾”“深刻反省”“及時整改”……

然而，這些方式真的有效嗎？護士發錯藥真是其“個人能力欠缺”或者“工作態度不端”能一語概括的嗎？事實上，為了避免發錯藥這樣的事故發生，得從根源上去分析原因，進而思考如何規避。

在分析原因之前，我們首先學習一下美國護士（暫且稱之為瑪麗）發錯藥以后，調查人員是如何處理的：

首先問責護理部。他們從電腦中調出最近一段時間的病歷記錄，發現“瑪麗負責的區域病人增加了30%，而護士人手并沒有增加”。調查部門認為護理部沒有適時增加人手，造成瑪麗工作量加大，勞累過度。

然后問責人力資源部門的心理咨詢機構。瑪麗的家里最近出了什么問題？原來，她的孩子剛上幼兒園不適應，整夜哭鬧，影響到瑪麗晚上休息。調查人員詢問后認為，“醫院的心理專家沒有及時對她進行幫助，失職！”

繼而問責制藥廠。專家認為“誰也不想發錯藥，這里可能有藥物本身的原因”。他們把瑪麗發錯的藥放在一起對比，發現幾種常用藥的外觀、顏色相似，極容易混淆。他們向藥廠發函，建議改變常用藥片外包裝，或改變藥的形狀，盡可能減少護士對藥物的誤認。

隨后，醫院心理專家走訪了瑪麗。心理專家告訴瑪麗，不用擔心病人賠償事宜，此事已由保險公司解決。專家還與瑪麗夫妻探討如何照顧孩子，并向社區申請給予她10小時義工幫助。瑪麗下夜班后，由義工照顧孩子，以保證她能充分休息。同時，醫院特別批準她“放幾天假，幫助女兒適應幼兒園生活”。

從該醫院調查部門的工作順序來看，他們首先并沒有從出錯的護士身上找原因，而是從外部原因找起，然后才去考慮對當事人能提供哪些幫助。如果每個醫院的工作都能做得如此細致，相信每一位護士都會盡心盡力地做好病患服務工作；如果每一個企業的人力資源部門都能像上述調查部門那樣剖析問題，相信企業的經營績效必定能不斷刷新紀錄。

筆者結合人力資源管理工作的實踐來看，這根本不是一起普通的醫療事故問責事件，而是一起典型的績效改進案例。結合發錯藥事件，參考調查部門的處置程序，筆者認為，企業人力資源部門在推進績效改進、消滅低績效問題上，至少可以按照以下思路在四個方面有所作為。

作為之一：界定問題

在發錯藥事件中，界定的問題為：護士發錯了病患應該服用的藥品。對這樣的問題應該做進一步拆解：查詢本醫院歷史上是否出現過類似的事件，并向其他醫院詳細了解護士發錯藥事件發生的具體情形。這里的查詢和了解內容至少應該包括：

——哪些藥品容易被護士發錯？這些藥品在名稱、包裝、存儲位置上有哪些異同？

——哪些樓層（科室）的護士發錯藥的情形相對多一些？發錯藥的護士具有哪些共同特征？

——發錯藥事件主要集中在一個月、一個星期中的哪些天？具體在哪些時段？是上午、下午還是晚間時段？這些時段有哪些共性？

——每次發錯藥事件發生時值班護士分別有多少人？病人和護士的配比怎樣？當時是否有其他緊急事件發生？等等。

對于企業經營中績效不佳的情形，其實也可以沿用這一思路去界定問題。比如，某企業發現一段時間以來產品銷售情況突然出現下滑，那么，首先得明確這里的“下滑”具體是怎樣的情形：是在某些地區市場下滑，還是在全部市場都有下滑？不同地區市場下滑幅度的差異有多大？是某個渠道出現了下滑，還是所有渠道都出現了下滑？競爭對手的產品銷售情況是否也在下滑？和自身相比，競爭對手的下滑幅度如何？等等。

作為之二：探究原因

問題界定清晰以后，需要對每一起發錯藥事件的原因逐一進行探究。為方便起見，我們把可能的原因簡單分為外部原因和內部原因兩大類。

按照前述調查部門的做法，首先從外部找原因。這里的外部原因主要包括環境原因、流程問題、工具原因、資源問題等等。在護士發錯藥的事件當中，外部原因就是指護士無法控制的那些原因，可能包括藥品包裝過于相似，護士站無法提供藥品分類存放的空間或設施，值班護士人手太少，發藥流程存在漏洞，病患取藥時間過于集中，發藥時環境過于吵鬧而分散了注意力，等等。

在此基礎上，再嘗試從護士本身來尋找內部原因。比如業務不夠熟練，不了解基本藥品知識，比較粗心或未嚴格遵守醫院規定的發藥流程，甚或身體、情緒方面出現異常，又或者前一天睡眠不足引起精力不集中，等等。

筆者將這一操作代入一家物流企業，那么針對該物流配送企業突然出現的配送效率下降現象，僅靠死板的制度去懲罰快遞員是不明智的，從根本上解決問題的方法是分析配送效率下降的原因。其外部原因可能包括部分地區出現連續極端天氣，某些城市部分路段修路導致交通擁堵，限行以及禁摩政策的實施，部分地區訂單量突然大幅提升，等等；可能的內部原因包括快遞小哥在夏季高溫時中暑，某些地區快遞員離職率提高導致人員緊缺，快遞車輛臨近報廢年限導致故障高發，等等。

作為之三：尋找措施

這一環節，主要任務是針對前述的內外部原因，采用頭腦風暴等方式逐一尋找對應的化解之道。在本環節中，盡可能地讓績優員工、績效低下的員工共同參與，進行充分討論，集思廣益。

在護士發錯藥事件中，針對藥品包裝過于相似這一原因，可以考慮與藥品生產企業協調改變藥品包裝的外觀、顏色；針對護士站無法提供藥品分類存放的空間或設施這一原因，可以為護士站配備藥品分隔盒；針對值班護士人手太少這樣的原因，應認真進行工作量分析，適度補充護士數量；對于發藥時環境過于吵鬧的問題，可臨時安排人員引導排隊，依次取藥，還可以在發藥處放置部分書報、讀物，提升病患和家屬的體驗感。在主觀原因方面，對于本身業務不夠熟練的護士，可以加強培訓，避免獨立值班；若是因為護士對基本藥品知識不了解，則多提供相關藥品資料供護士學習；而對于粗心這樣的原因，則可以由經驗相對豐富的護士進行帶教，及時幫助新護士找到問題所在；如果是因為個人身體、情緒方面出現了異常狀況，則可以臨時安排休息、調班等方式避免出現差錯。

對于物流企業配送效率下降的原因，若是因為出現連續極端天氣，確實無法找到特別有效的措施，恐怕只能做到提前告知客戶，降低客戶等待的迫切性；若是因為修路導致交通擁堵，可以提前規劃路線，或者換成更容易通行的小型車輛進行配送；限行以及禁摩政策屬于地方特殊政策，基本上很難拿出有效的應對措施；對于夏季高溫時出現中暑現象，應提前向快遞小哥發放清涼用品，做好防暑降溫措施；如果是因為快遞員離職率提高，則應進一步分析真正的離職原因，進而采取針對性措施；若是因為車輛臨近報廢導致故障高發，則應及時報廢，按照業務需要重新購置車輛。

作為之四：確定方案

在各種可供選擇的措施中，根據企業當下所具備的條件，優先選擇見效快、成本低、易實施的措施，形成系統性解決方案。

在護士發錯藥事件中，由藥廠改變藥品的外包裝當然是最有效的方式，但是讓藥廠接受醫院的這一“特殊要求”，恐怕溝通的成本會相當高，時間周期也無法預料，因此，這種方式就不宜進入第一序列解決方案中。而為護士站配備藥品分隔盒這樣的做法實施起來則更加容易，成本也比較低，可以優先選擇。在重點時段適度增加護士人手，保證護士充足的睡眠時間，也是比較容易實施的措施，可以優先選擇。從長期來看，可以定期組織不同樓層、不同工作背景的護士進行案例分享，總結經驗教訓，提升全體護士的專業水平和業務能力，共同發現流程方面存在的問題。另外，也可以考慮定制開發相關應用程序，通過自助掃描二維碼的方式對常用藥進行自助取藥，降低護士發放藥品的壓力，甚至還可以購置專門的發藥機器人來發藥。目前，南京鼓樓醫院、南京市第一醫院、南京兒童醫院已經開始使用機器人發藥，大大提高了效率，并顯著降低了差錯率，這種自動化方式值得大部分醫院嘗試和推廣。

針對物流企業配送效率下降問題，企業可根據自身狀況，在前述方案中選擇如下組合：在訂購頁面提示客戶通常的配送周期，遇到極端天氣時，主動致電客戶，降低客戶的心理預期；在擁堵較為嚴重的城市、區域，逐步采用小型車輛進行配送；高溫來臨時，要關愛快遞小哥，在各網點提供防暑降溫用品、充足的飲用水；在諸如電商節、雙十一這類快遞量爆發的時間節點，有針對性地增補臨時快遞人員或后端人員到配送一線支援（蘇寧、德邦物流一直都有這樣的做法），并對快遞小哥們進行鼓勵和獎勵。

績效改進本身是一個需要不斷優化的過程，在執行過程中，管理人員應經常進行審視，確認各項具體措施是否按照預期指向既定目標，必要時應適時糾偏。

電腦文件出錯，換個格式嘗試或許就可以順利打開。在日常工作中，每個崗位的員工都有可能犯錯，管理者的職責就在于通過流程完善、機制設計等手段，盡可能杜絕事故的發生，而不是在出現差錯后以懲罰或者辭退某個員工的方式去息事寧人。

作者單位 好享購物股份有限公司