開顱術(shù)與大骨瓣減壓術(shù)治療重癥顱腦損傷的效果比較

潘奇才

廣西壯族自治區(qū)桂平市中醫(yī)醫(yī)院，廣西桂平 537200

臨床上，顱腦損傷是發(fā)病率較高的外傷性疾病，該病進(jìn)展速度快、容易合并多種并發(fā)癥且患者病死率高[1]。及時(shí)有效地降低顱內(nèi)壓、清除血腫組織，對(duì)患者預(yù)后有重要作用[2]。手術(shù)是治療重癥顱腦損傷的重要方式，為探究開顱術(shù)與大骨瓣減壓術(shù)治療重癥顱腦損傷的效果，該文選取2015年1月—2019年1月該院收治的64例重癥顱腦損傷患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的64例重癥顱腦損傷患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①上述患者均與顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)吻合[3]，經(jīng)影像學(xué)及病理檢查證實(shí)。②該研究經(jīng)倫理會(huì)同意，患者均同意。與此同時(shí)，排除資料不全、免疫性疾病患者、精神疾病、腦腫瘤、妊娠哺乳期患者。隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組32例，男20例，女 12 例，患者年齡在 18～68歲之間，平均（51.5±5.6）歲，格拉斯評(píng)分（7.6±1.4）分。致傷因素：交通事故傷18例，高處墜落傷9例，打架斗毆傷3例，其他2例。觀察組32例，男21例，女11例，患者年齡在18～70歲之間，平均（52.3.5±5.3）歲，格拉斯評(píng)分（7.7±1.1）分。 致傷因素：交通事故傷17例，高處墜落傷7例，打架斗毆傷5例，其他3例。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組接受開顱術(shù)治療，氣管插管麻醉，通過頭部CT確定患者血腫位置并進(jìn)行標(biāo)記，以標(biāo)記點(diǎn)為中心合理選擇手術(shù)切口，多馬蹄形10～15 cm切口，取出患者骨瓣，咬除顳骨鱗部充分外減壓，使用腦針穿刺血腫，需注意避免損傷皮層血管。非重要功能區(qū)進(jìn)針，將液態(tài)血腫部分緩慢抽出，成功止血后使用生理鹽水沖洗，留置引流管[4]。手術(shù)后常規(guī)抗感染、止血等對(duì)癥治療。

1.2.2觀察組 觀察組接受大骨瓣減壓術(shù)治療：全麻，去患者仰臥位，常規(guī)消毒處理，在患者耳屏前1 cm顴骨上方向后、向上繞過頂結(jié)節(jié)，沿著正中失狀線到發(fā)髻邊緣作切口，形成12.0 cm×15.0 cm以上的大骨瓣。沿著外側(cè)裂弧形將硬腦膜剪開，及時(shí)清除硬膜下挫傷的血腫組織、腦組織，及時(shí)止血。放射狀剪開硬膜腦，及時(shí)減壓處理，徹底清除患者腦凸面血腫組織，需注意階梯型減壓。沖洗干凈術(shù)野部位，無活動(dòng)性出血后，在挫傷血腫腔留置引流管。應(yīng)用人工硬腦膜或顳肌筋膜進(jìn)行減張修補(bǔ)，同時(shí)縫合顳肌、骨膜及帽狀腱膜。手術(shù)后常規(guī)抗感染、止血等對(duì)癥治療[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1比較兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓情況 術(shù)前、術(shù)后第1天、第3天及第7天。

1.3.2比較兩組預(yù)后情況 選擇GCS格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分，5級(jí)：患者恢復(fù)良好，基本能恢復(fù)正常生活，雖有輕度缺陷，無神經(jīng)功能障礙；4級(jí)：患者輕度病殘，可獨(dú)立生活，若在保護(hù)狀態(tài)下，可進(jìn)行相關(guān)工作；3級(jí)：患者重度病殘，意識(shí)清楚，身體殘疾伴并發(fā)癥，生活無法自理，需要他人照顧；2級(jí)：患者呈植物人狀態(tài)，無意識(shí)反應(yīng)；1級(jí)：死亡[6-7]。

1.3.3比較兩組炎性因子水平 主要包括腫瘤壞死因子α、白介素2、白介素4等指標(biāo)。

1.3.4比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況 主要包括腦出血、腦疝、硬膜下積液等[8-9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平

手術(shù)前2組患者顱內(nèi)壓水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；手術(shù)后第 1 天顱內(nèi)壓（23.0±3.3）mmHg、第 3 天顱內(nèi)壓（19.5±2.0）mmHg、第 7 天顱內(nèi)壓（19.5±2.0）mmHg 顯著低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平比較[（±s），mmHg]

表1 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平比較[（±s），mmHg]

組別術(shù)前水平術(shù)后第1天術(shù)后第3天 術(shù)后第7天觀察組（n=3 2）對(duì)照組（n=3 2）χ 2值P值3 2.2±5.1 3 2.1±4.9 5.2 4 7＜0.0 5 2 3.0±3.3 2 9.0±3.1 7.0 3 2＜0.0 5 1 9.5±2.0 2 6.3±2.4 5.0 2 4＜0.0 5 1 9.5±2.0 2 1.1±2.0 6.5 8 9＜0.0 5

2.2 兩組患者預(yù)后情況比較

觀察組患者GCS評(píng)分5級(jí)占31.3%、4級(jí)占43.8%顯著優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組GCS評(píng)分比較[n(%)]

2.3 兩組炎性因子水平

手術(shù)前兩組腫瘤壞死因子α、白介素2、白介素4指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后觀察組患者腫瘤壞死因子 α（19.4±2.5）μg/L、白介素 2（22.4±2.0）μg/L、白介素4（14.3±2.5）μg/L指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組炎性因子水平比較[（±s），μg/L]

表3 兩組炎性因子水平比較[（±s），μg/L]

組別腫瘤壞死因子α術(shù)前水平 術(shù)后水平白介素2術(shù)前水平術(shù)后水平白介素4術(shù)前水平 術(shù)后水平觀察組對(duì)照組t值P值3 7.4±3.4 3 7.3±2.8 0.5 7 8＞0.0 5 1 9.4±2.5 3 5.2±2.4 7.0 2 3＜0.0 5 3 5.7±2.4 3 5.6±2.5 0.5 7 4＞0.0 5 2 2.4±2.0 3 3.4±2.3 6.5 7 8＜0.0 5 5.9±1.2 6.0±1.1 0.8 7 4＞0.0 5 1 4.3±2.5 6.4±1.3 7.3 2 4＜0.0 5

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組并發(fā)癥幾率為6.3%，對(duì)照組并發(fā)癥幾率為28.1%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較

3 討論

臨床上，顱腦損傷是發(fā)病率較高的外傷類型，該病與高空墜落、交通事故、重物撞擊、爆炸等有直接關(guān)系[10]。重型顱腦損傷患者在外力作用下，血腫急性膨脹并迅速擠壓周圍正常組織，導(dǎo)致生命中樞衰竭或腦疝，是重癥顱腦損傷患者死亡的重要因素，故而，在生命中樞衰竭或腦疝之前及時(shí)清除血腫，能有效降低對(duì)周圍組織的損害，極大提高救治成功率[11-12]。

疾病發(fā)生后的及時(shí)血腫清除，一方面能有效緩解組織壓迫、促使移位部分恢復(fù)，一方面能有效改善血液循環(huán)狀態(tài)，減輕腦缺血、水腫幾率，促進(jìn)患者中樞神經(jīng)功能恢復(fù)[13]。常規(guī)開顱術(shù)雖然具有一定療效，但是由于手術(shù)過程中在顳頂部、額瓣以及額顳瓣等部位開骨窗，這無形之中增加局部減壓限制，進(jìn)而影響臨床治療效果。再加上常規(guī)開顱術(shù)的骨窗面積比較小，這就很容易導(dǎo)致壞死腦組織、腦血腫組織殘留等問題，另外，部分患者腦組織很容易殘留在骨窗邊緣，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。傳統(tǒng)開顱血腫清除手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷比較大，手術(shù)時(shí)間比較長，術(shù)中出血量比較多，患者術(shù)后恢復(fù)需要較多時(shí)間，而且，術(shù)后并發(fā)癥幾率較多[14]。

大骨瓣開顱血腫清除手術(shù)在額顳頂部作切口，骨窗范圍相對(duì)比較大，手術(shù)醫(yī)師能非常清晰地看到血腫及病灶部位。額顳部位位置較低，切開硬膜、去除骨瓣組織后，能及時(shí)清除壞死血腫組織，充分降低患者顱內(nèi)壓。顳底部位放置引流管，能有效降低大腦靜脈壓迫、改善微循環(huán)、促進(jìn)血液回流，進(jìn)而有效降低患者腦組織損傷程度。人工硬腦膜以及顳肌筋膜等應(yīng)用，及時(shí)減張修補(bǔ)硬腦膜，這對(duì)降低顱內(nèi)壓、改善患者預(yù)后有重要作用。而且，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣手術(shù)對(duì)手術(shù)器材要求較低，能在基層醫(yī)院廣泛開展，這種治療技術(shù)在直視環(huán)境下操作，能準(zhǔn)確辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，故而，能更徹底清除血腫，迅速降低顱內(nèi)壓。該文研究結(jié)果顯示：①手術(shù)后第 1 天顱內(nèi)壓（23.0±3.3）mmHg、第 3 天顱內(nèi)壓（19.5±2.0）mmHg、第 7 天顱內(nèi)壓（19.5±2.0）mmHg 顯著低于對(duì)照組（t=7.032、5.024、6.589，P＜0.05）。 ②觀察組患者GCS評(píng)分5級(jí)占31.3%、4級(jí)占43.8%顯著優(yōu)于對(duì)照組（χ2=9.785 3，9.787 5，P＜0.05）。 ③手術(shù)后觀察組患者腫瘤壞死因子 α（19.4±2.5）μg/L、白介素 2（22.4±2.0）μg/L、白介素 4（14.3±2.5）μg/L 指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組（t=7.023，6.578，7.324，P＜0.05）。④觀察組并發(fā)癥幾率為6.3%，對(duì)照組并發(fā)癥幾率為28.1%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=6.589，P＜0.05）。這與韋云銳等[15]作者的研究相一致[手術(shù)后第1天顱內(nèi)壓（24.0±3.2）mmHg、第 3 天顱內(nèi)壓（19.3±1.8）mmHg、第 7 天顱內(nèi)壓（19.4±2.5）mmHg。GCS評(píng)分 5級(jí)占 32.5%、4級(jí)占42.5%。手術(shù)后患者腫瘤壞死因子α（19.3±2.2）μg/L、白介素 2（22.1±2.2）μg/L、白介素 4（14.5±2.3）μg/L。 并發(fā)癥幾率為6.7%）

綜上所述，大骨瓣減壓術(shù)治療重癥顱腦損傷的效果顯著，能有效降低顱內(nèi)壓水平，改善患者預(yù)后、神經(jīng)功能情況以及炎性因子水平，并有效降低并發(fā)癥幾率，值得臨床推廣。