前側入路與外側入路治療股骨遠端C型骨折的對比研究

王曉鋒 黃玉良 巫洪波 梁浩鋒

廣東省惠州市中心人民醫院（廣東惠州516001）

近年來，隨著交通事故等高能量損傷的增加及老齡化程度不斷加劇，股骨遠端骨折的發生率呈現逐年上升的趨勢［1-4］。股骨遠端C型骨折是累及膝關節內的股骨遠端骨折，其骨折端極不穩定，可能導致患者嚴重的膝關節功能障礙［5］。外科手術進行良好關節面復位及堅強內固定是股骨遠端C型骨折治療的關鍵［6］。切開復位鎖定鋼板內固定是目前治療股骨遠端C型骨折的主要手術方法，手術入路對其臨床療效及安全性起重要作用［7］。臨床上常見的手術入路有前側入路及外側入路，但目前對于手術入路的選擇學術界仍存在較大爭議［8-9］。本文旨在進行一項回顧性病例對照研究，比較前側入路與外側入路治療股骨遠端C型骨折的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究為病例對照研究，選擇2014年1月至2017年12月本院骨科收治的股骨遠端C型骨折患者為研究對象。納入標準：年齡18～70歲；根據病史、查體及影像學資料臨床確診為新鮮C型股骨遠端骨折；手術方式為切開復位鎖定鋼板螺釘內固定術。排除標準：受傷時間超過3周以上的陳舊性骨折；病理性骨折；傷前合并膝關節功能障礙；合并精神障礙或神經系統疾病；A、B型骨折及開放性骨折患者。收集納入患者的基本資料，包括性別、年齡、受傷時間、受傷原因等。

本研究共納入78例患者，其中男52例，女26例，年齡21～68歲，平均年齡（56.31± 12.90）歲，受傷時間2～7 d，平均年齡受傷時間（5.50±1.11）d，受傷原因包括跌倒44例，砸傷11例，交通事故18例，墜落5例。根據手術入路將其分為前側入路組（A組）和外側入路（B組）兩組患者在性別構成比、年齡、受傷時間及受傷原因等基本資料差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較Tab.1 Comparison of demographic data between the two groups 例（%）

1.2手術入路方法兩組患者入室后給予連續硬膜外麻醉或氣管插管全麻，取平臥位。A組患者采取前側入路，在股骨下段正中的位置做切口，從髕骨上緣向外繞到髕骨下段的外側停止，將筋膜切開使股四頭肌充分暴露，保護好股四頭肌肌腱的前提下分離股外側肌和股內側肌肉上股四頭肌筋膜，牽拉髂脛束并將關節囊切開，使股骨遠端、內外髁及膝關節面充分暴露［3］。B組患者采取外側入路，在大腿外側做切口并將闊筋膜、髂脛束縱行切開，從股外側肌和股二頭肌的間隙進入，使股骨遠端充分暴露，關節面的骨折可將切口延長至脛骨結節，進入后屈膝90°，觀察患者關節內的骨折和交叉韌帶的損傷情況，首先對髁間骨折進行復位，復位成功后克氏針臨時固定并擰入拉力螺釘，鋼絲捆綁復位近端骨折，再對股骨遠端骨折進行牽引復位，放置鎖定鋼板，擰入螺釘，若需要植骨可適當給予植骨，生理鹽水沖洗后縫合關節囊和筋膜，置引流管并逐層關閉切口，術后24 h內（Ⅰ類切口）使用抗菌藥物預防感染治療，引流量低于50 mL/d時將負壓引流管拔出，適時鼓勵患者進行康復訓練。

1.3觀察指標采用Neer膝關節功能評分標準評價患者術后3個月時膝關節功能恢復情況，Neer評分滿分為100分，其中疼痛20分，功能20分，工作10分，解剖結構15分，影像表現15分，關節活動20分［10-11］。NEER等［12］在既往研究中根據Neer膝關節功能評分將臨床療效分為優、良、可、差四個級別，并定義優良率=（優+良）患者數/患者總數，應用相同的標準進行評定，并計算其優良率。記錄患者手術時間、術中出血量等手術指標。記錄患者切口感染、延遲愈合、不愈合、畸形愈合等并發癥。典型病例見圖1。

1.4統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件分析數據，計量資料以（±s）表示，組間比較行t或u檢驗，計數資料以頻數（率）表示，組間比較行χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

圖1 典型病例Fig.1 Typical cases

2 結果

2.1 兩組患者治療后Neer評分比較與B組患者相比，術后3個月A組患者Neer評分（疼痛、功能、工作、解剖情況、影像學表現、關節活動及總分）均顯著提高，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者臨床療效及骨折愈合時間比較與B組患者相比，A組患者術后3個月臨床療效顯著提高，骨折愈合時間顯著縮短，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者手術指標比較與B組患者相比，A組患者手術時間顯著縮短，術中出血量顯著減少，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者治療后Neer評分比較Tab.2 Comparison of Neer score results between the two groups ±s

表2 兩組患者治療后Neer評分比較Tab.2 Comparison of Neer score results between the two groups ±s

組別A組B組t值P值例數39 39疼痛18.00±1.23 13.98±1.01 3.395 0.010功能17.63±1.09 12.01±1.27 3.410 0.008工作8.36±1.21 6.25±1.06 2.987 0.035解剖情況12.98±1.11 10.22±1.13 3.000 0.030影像學表現13.54±1.05 10.95±1.22 3.144 0.021關節活動18.11±2.03 15.67±2.16 3.002 0.028總分90.00±2.63 72.36±2.57 4.262＜0.001

表3 兩組患者臨床療效及骨折愈合時間比較Tab.3 Comparison of clinical efficacy grades and radiological union between the two groups 例（%）

表4 兩組患者手術指標比較Tab.4 Comparison of intraoperative conditions between the two groups ±s

表4 兩組患者手術指標比較Tab.4 Comparison of intraoperative conditions between the two groups ±s

組別A組B組t值P值例數39 39手術時間（min）95.38±19.42 147.92±20.39 20.157＜0.001術中出血量（mL）280.30±12.78 354.98±15.26 19.442＜0.001

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較與B組患者相比，A組患者術后并發癥發生率顯著降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

切開復位鎖定鋼板內固定是目前治療股骨遠端C型骨折的主要手術方法，其中手術的入路方式對于手術的效果和膝關節恢復影響較大［6，8-9］。國內外治療股骨遠端C型骨折常用的手術入路方式主要有外側、內外側、脛骨結節截骨等入路方式，但均存在對股骨遠端關節面暴露有限、軟組織及肌肉損傷嚴重及術后膝關節功能障礙等局限性［10-11］。1999年 STARR 等［13］首次提出了“swashbuckler”入路，也稱為改良前側入路。采用“swashbuckler”入路治療股骨遠端C型骨折，手術中股骨遠端和關節面能夠充分暴露，減少對股四頭肌的損傷，并且可應用于膝關節置換術后假體周圍骨折患者［14-15］。本研究結合“swashbuckler”入路提出的前側入路方法具體是在股骨下段正中的位置做切口，從髕骨上緣向外繞到髕骨下段的外側停止，將筋膜切開使股四頭肌充分暴露，保護好股四頭肌肌腱的前提下分離股外側肌和股內側肌肉上股四頭肌筋膜，牽拉髂脛束并將關節囊切開，在充分暴露遠端和關節面的同時有效置入鎖定鋼板，根據骨折類型有效放置內側和外側鋼板，對部分Hoffa骨折能直視下復位固定［12-13］。研究結果表明，前側入路治療股骨遠端C型骨折在縮短手術時間、減少了出血量同時，可達到較好的骨折解剖復位效果。既往有研究表明，前側入路螺釘與鎖定鋼板之間成角穩定性強，促進骨折的愈合［16］，與本研究的結果一致。膝關節功能恢復情況是評價手術治療股骨遠端骨折的重要指標，本研究的結果表明前側入路組Neer評分（疼痛、功能、工作、解剖情況、影像學表現、關節活動及總分）顯著提高，優良率顯著提高，且術后并發癥發生率顯著降低，術后早期的關節功能恢復較好。

表5 兩組患者術后并發癥發生情況比較Tab.5 Comparison of postoperative complications between the two groups 例（%）

綜上所述，前側入路對比外側入路治療股骨遠端C型骨折能夠充分暴露骨折端，為骨折端的成功復位及提供堅強內固定保證。同時前側入路可縮短手術時間、減少術中出血量、降低對患者的創傷和減少術后并發癥的發生，可改善患者膝關節功能。