子宮切口妊娠介入治療術(shù)后靜脈注射帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛30例

鄧瑤

疼痛作為第五大生命體征的觀察內(nèi)容，已引起臨床護(hù)理人員的高度重視，因疼痛嚴(yán)重影響病人的心理和睡眠質(zhì)量，影響身體恢復(fù)。術(shù)后病人的疼痛護(hù)理不僅包括術(shù)前的疼痛評(píng)估和教育、心理護(hù)理、減痛療法等，鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用也是重要的環(huán)節(jié)[1]。剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊、絨毛或胎盤(pán)著床于既往子宮切口處，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴(yán)重者可穿透子宮造成子宮破裂，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)日益增多及二孩政策的開(kāi)放，我國(guó)CSP發(fā)生率呈逐年增加的趨勢(shì)。子宮動(dòng)脈介入栓塞治療是一種比較安全有效的微創(chuàng)輔助治療技術(shù)，而下腹及腰骶部疼痛是該治療后的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是臨床中一直有待解決的問(wèn)題。近年來(lái)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院采用帕瑞昔布鈉對(duì)該類(lèi)病人進(jìn)行疼痛護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2016年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院收治的CSP病人61例，年齡范圍為27～37歲，年齡(29.18±3.32)歲，孕次范圍為2～4次，孕周范圍為6～10周，末次妊娠距本次妊娠(4.14±1.22)年，范圍為2～8年。其中，1次剖宮產(chǎn)史者42例，2次剖宮產(chǎn)史者19例；伴有不規(guī)則陰道流血者41例，伴明顯下腹疼痛者20例；因藥物保守治療過(guò)程中大出血和藥物治療效果不理想而改為介入治療者各10例；CSP確診時(shí)首選介入治療者25例；在外院行清宮術(shù)而出現(xiàn)術(shù)中大出血或功能組織殘留而轉(zhuǎn)入者16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床表現(xiàn)、人絨毛膜促性腺激素(hCG)測(cè)定及超聲檢查明確診斷為CSP的非急診手術(shù)病人；均有藥物流產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史及停經(jīng)史；無(wú)血清鈉、鉀等電解質(zhì)紊亂者；術(shù)前48 h未應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥物或麻醉性鎮(zhèn)痛藥；無(wú)帕瑞昔布鈉或氟比洛芬酯使用禁忌證；無(wú)非甾體類(lèi)消炎藥、磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏及消化性潰瘍病史的病人；無(wú)肝腎功能異常、未伴有其他中重度疼痛者；既往無(wú)心腦血管疾病，術(shù)前意識(shí)清楚、精神無(wú)異常；簽署知情同意書(shū)。

采用便利抽樣法將入選者隨機(jī)分為觀察組30例和對(duì)照組31例。兩組年齡、孕次及病情等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 兩組剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠61例一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有病人均行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞+化療藥灌注術(shù)。病人仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉下,采用Seldinger穿刺技術(shù)經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈插入導(dǎo)管，置5F血管鞘，采用4F Cobra 2導(dǎo)管依次行左側(cè)和右側(cè)子宮動(dòng)脈超選擇性插管。以碘海醇注射液100 mL為對(duì)比劑，在西門(mén)子AXIOM-ARTIS-FA血管造影系統(tǒng)下行子宮動(dòng)脈造影，確定導(dǎo)管進(jìn)入子宮動(dòng)脈。造影證實(shí)病變后，以甲氨蝶呤(MTX)50～60 mg或氯尿嘧啶0.50～0.75 g(局部注射MTX滑雪治療效果不理想者)子宮動(dòng)脈化療，再用新鮮明膠海綿顆粒60～100粒(直徑1～3 mm)或用長(zhǎng)1 cm明膠海綿條栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈。再次造影時(shí)，子宮動(dòng)脈主干顯影而分支及末梢未顯影，表明栓塞成功。然后，退出導(dǎo)管，穿刺部位加壓包扎，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)，臥床休息。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 觀察組手術(shù)結(jié)束時(shí)，靜脈注射帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)8582003)40 mg，若鎮(zhèn)痛效果不佳，給予額外40 mg進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，每天總劑量不超過(guò)80 mg；對(duì)照組術(shù)后靜脈注射氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20130841)50 mg，若鎮(zhèn)痛效果不佳，給予額外50 mg進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，每天總劑量不超過(guò)100 mg。兩組均連續(xù)使用3 d，均未實(shí)施超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后也未應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。對(duì)于兩種藥物鎮(zhèn)痛效果均不佳的病人，擬采用每次5 mg嗎啡靜脈注射作為補(bǔ)救鎮(zhèn)痛措施，如果在給予研究藥物前1 h內(nèi)給予補(bǔ)救鎮(zhèn)痛措施，則此病人不納入療效分析。但在本研究過(guò)程中，未出現(xiàn)需要進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛措施的病人。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)疼痛程度：于手術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h、72 h訪視病人，采用數(shù)字疼痛分級(jí)法(NRS)評(píng)價(jià)疼痛程度，該法由0～10共11個(gè)數(shù)字組成，病人用0～10描述疼痛強(qiáng)度，數(shù)字越大疼痛程度越嚴(yán)重[2]。

(2)舒適程度：以舒適評(píng)分(BCS)量表[3]評(píng)估病人術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h、72 h的舒適程度。BCS：0分，持續(xù)疼痛；1分，安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分，深呼吸或翻身時(shí)輕微疼痛，平臥安靜時(shí)無(wú)痛；3分，深呼吸時(shí)亦無(wú)痛；4分為咳嗽時(shí)亦無(wú)痛。

(3)疼痛信念：采用疼痛信念與感知量表(PBPI)[4]評(píng)估病人的疼痛信念。該量表共包括4個(gè)維度：感到疼痛很神秘、認(rèn)為會(huì)持續(xù)疼痛、認(rèn)為疼痛不可解除及自責(zé)感。每個(gè)條目打分為-2、-1、0、+1、+2分，分別代表非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意。各條目分?jǐn)?shù)之和即為PBPI的總分，得分越高，表示持有的負(fù)性信念越強(qiáng)。如認(rèn)為會(huì)持續(xù)疼痛維度得分高，則表明病人認(rèn)為疼痛會(huì)一直持續(xù)存在。經(jīng)內(nèi)部一致性檢驗(yàn)，Cronbach’s信度系數(shù)為0.943，內(nèi)部一致性系數(shù)0.820，效度為0.852。

(4)病人滿(mǎn)意度：采用美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)病人結(jié)局問(wèn)卷修訂版對(duì)疼痛控制的滿(mǎn)意度進(jìn)行測(cè)量[5]。以1(非常不滿(mǎn)意)～6(非常滿(mǎn)意)評(píng)分，包括3個(gè)條目，分別為對(duì)疼痛治療結(jié)果的滿(mǎn)意度、對(duì)護(hù)士處理方法的滿(mǎn)意度及對(duì)醫(yī)生處理方法的滿(mǎn)意度，分值越高，滿(mǎn)意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)疼痛程度和舒適程度的比較 由表2和圖1可見(jiàn)，隨時(shí)間延長(zhǎng)，兩組NRS評(píng)分均不斷降低，BCS評(píng)分不斷升高。但觀察組6 h、12 h、24 h的NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，BCS評(píng)分均高于對(duì)照組。而兩組48 h和72 h的NRS和BCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 兩組剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠病人不同時(shí)點(diǎn)疼痛程度和舒適程度的比較

2.2 兩組PBPI評(píng)分的比較 觀察組PBPI4個(gè)維度的評(píng)分均低于對(duì)照組，其中感覺(jué)疼痛很神秘、認(rèn)為疼痛不可解除及自責(zé)感評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠病人疼痛信念與感知量表評(píng)分的比較/(分，

2.3 兩組疼痛控制滿(mǎn)意度的比較 觀察組對(duì)疼痛治療結(jié)果的滿(mǎn)意度、對(duì)護(hù)士處理方法的滿(mǎn)意度及對(duì)醫(yī)生處理方法的滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠病人對(duì)疼痛控制滿(mǎn)意度的比較/(分，

3 討論

國(guó)際醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項(xiàng)目中指出，鎮(zhèn)痛藥物的選擇和使用在疼痛護(hù)理和疼痛管理中起到重要的作用[6]。

帕瑞昔布鈉是一種新型的非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥，在作用機(jī)制中具有高選擇性，其進(jìn)入靜脈后，可以被肝臟羧酸酯酶迅速水解，生成藥理活性物質(zhì)伐地昔布。伐地昔布是高選擇性的環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑，對(duì)COX-2的抑制作用是COX-1的2.8萬(wàn)倍。與傳統(tǒng)的非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥物相比，在發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛的同時(shí)，不會(huì)帶來(lái)因?yàn)橐种艭OX-1相關(guān)的胃腸道、腎臟和血液系統(tǒng)的并發(fā)癥，現(xiàn)已廣泛的應(yīng)用于普外科、婦科等術(shù)后的疼痛護(hù)理中[7-9]。

表2 兩組剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠病人不同時(shí)點(diǎn)疼痛程度和舒適程度的比較/(分，

有效的治療手段，可阻斷子宮血流循環(huán)，使胚胎組織缺血缺氧而直接殺死胚胎和滋養(yǎng)細(xì)胞，并通過(guò)阻斷血供，避免藥物治療或清宮術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)大出血的風(fēng)險(xiǎn)，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)，被推薦為控制婦產(chǎn)科大出血的首選方法[10]。但由于動(dòng)脈栓塞造成的缺血、變性、壞死物吸收及子宮收縮，病人在術(shù)后常出現(xiàn)下腹部及腰骶部疼痛，在術(shù)后6～8 h最為劇烈[11]。雖然該手術(shù)并發(fā)癥少、風(fēng)險(xiǎn)小，但是如不給予足夠的重視，仍會(huì)對(duì)病人的康復(fù)，及術(shù)后生活質(zhì)量造成不可估量的影響[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組6 h、12 h、24 h的NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，BCS評(píng)分均高于對(duì)照組，且PBPI中感覺(jué)疼痛很神秘、認(rèn)為疼痛不可解除及自責(zé)感評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示采用帕瑞昔布鈉進(jìn)行CSP動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后鎮(zhèn)痛，可降低病人的疼痛程度，提高舒適度，并增加病人對(duì)抗疼痛的信念。研究證實(shí)，COX在炎性疼痛發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要作用[13]。帕瑞昔布鈉在治療濃度時(shí)，能有效抑制外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)組織中COX-2的表達(dá)，以減少前列腺素(PGs)的合成，提升病人的疼痛閾值，降低痛覺(jué)敏感性，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛和抗炎作用。另外，有研究證明，帕瑞昔布鈉可明顯降低IL-6、IL-8等炎性因子的水平[14]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明,帕瑞昔布能通過(guò)細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶(ERK1/2)和核因子-κB(NF-κB)調(diào)節(jié)炎性因子，減輕燒傷后急性肺損傷，進(jìn)而減輕肺組織的水腫[15]。因此，推測(cè)帕瑞昔布可通過(guò)抑制創(chuàng)傷部位多種炎性因子的產(chǎn)生而減輕局部腫脹，進(jìn)而減輕病人疼痛，但仍需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)。

本研究觀察組對(duì)疼痛治療結(jié)果的滿(mǎn)意度、對(duì)護(hù)士處理方法的滿(mǎn)意度及對(duì)醫(yī)生處理方法的滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。術(shù)后疼痛的嚴(yán)重程度和病人對(duì)疼痛的期望值是病人鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度的影響因素。實(shí)際存在的術(shù)后疼痛緩解不明顯和實(shí)際感受到的疼痛程度高于病人對(duì)疼痛的預(yù)計(jì)值時(shí)，會(huì)導(dǎo)致病人對(duì)疼痛控制不滿(mǎn)意。介入栓塞治療術(shù)后應(yīng)用帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛，病人不同時(shí)點(diǎn)的疼痛程度明顯降低，舒適程度明顯的上升，同時(shí)增加了病人戰(zhàn)勝疼痛的信念，認(rèn)為疼痛不會(huì)一直存在，可通過(guò)鎮(zhèn)痛治療而解除，因此，正性信念增加，進(jìn)而提高了病人的滿(mǎn)意度。

綜上所述，CSP動(dòng)脈介入栓塞治療后給予帕瑞昔布鈉進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，可降低病人的疼痛程度，提高舒適度，并增加病人對(duì)抗疼痛的信念和對(duì)疼痛控制的滿(mǎn)意度，改善疼痛護(hù)理質(zhì)量。