經皮腎鏡取石術一期治療上尿路結石合并尿培養(yǎng)陽性的療效分析*

吳志榮，黎 明，葉朝陽，程 袆

(東莞市第五人民醫(yī)院泌尿外科,廣東 東莞 523000)

上尿路結石為泌尿科常見疾病，臨床癥狀主要表現為疼痛、血尿等，其嚴重程度和結石位置、感染、有無損傷等相關[1]。經皮腎鏡取石術(PCNL)是目前臨床對上尿路結石主要采用治療方法之一，可有效緩解臨床癥狀。感染為PCNL常見的一種并發(fā)癥，對患者危害較大，可引發(fā)感染性休克，嚴重者甚至可危及生命。對術前合并感染的上尿路結石患者，行PCNL治療期間，加強圍手術期感染控制意義重大。本研究探討經皮腎鏡取石術一期用于治療上尿路結石合并尿培養(yǎng)陽性患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年6月～2018年6月期間我院收治的上尿路結石患者200例。按照術前尿培養(yǎng)結果將其分為觀察組(陽性，62例)與對照組(陰性，138例)。觀察組中，男15例，女47例，年齡21～74歲，平均(46.95±3.48)歲。對照組中，男92例，女46例，年齡20～73歲，平均(46.98±3.42)歲。

1.2納入與排除標準納入標準：經B超、靜脈尿路造影、CT等檢查均確診為上尿路結石，存在血尿、疼痛等癥狀；年齡>18歲。排除標準：不符合手術指征及適應癥者；精神疾病者；臨床資料丟失者；妊娠期、哺乳期女性；手術耐受性較差者；依從性較差者；有麻醉或手術禁忌癥者。

1.3方法術前協助患者行尿常規(guī)、血常規(guī)、中段尿培養(yǎng)等檢查，對明確為感染的患者，術前給予合理的抗生素抗感染治療。

觀察組：若患者術前尿培養(yǎng)結果呈陽性，應根據其藥敏試驗結果給予適當的敏感抗菌藥物治療3～7 d左右，待其膿尿、發(fā)熱等癥狀徹底消失，尿菌轉陰、WBC、中性粒細胞、血壓水平恢復正常后，再實施PCNL治療。對照組：若患者術前尿培養(yǎng)檢查結果呈陰性，但存在膿尿癥狀，且WBC、中性粒細胞出現上升，則給予廣譜抗菌藥治療，待其恢復正常后行PCNL治療。剩余無膿尿癥狀的患者圍術期間預防性給予抗菌藥物治療，所有患者術后均給予抗菌藥治療1～5 d，常規(guī)抗感染治療。

PCNL手術方法：均行腰硬聯合，患者取截石位，常規(guī)消毒術區(qū)并鋪巾，隨后于輸尿管鏡直視下置入F6輸尿管導管，留置F16導尿管。隨后協助患者更換體位，取俯臥位，墊軟枕于患者腰部。以術前KUB、CT、靜脈腎盂造影等檢查結果，同時結合術中超聲引導，對穿刺點進行定位。于B超輔助下降穿刺針置入腎盞內，隨后拔出針芯。留置導絲，將皮膚、皮下筋膜依次切開，應用筋膜擴張器沿著導絲，由F8開始每次遞增F2，直至F20，留置F18鏡鞘。將經皮腎鏡置入后，對患者腎盞、腎盂進行仔細嚴查，找到結石所在，行氣壓彈道和/或鈥激光擊碎結石，將其逐一收集。對患者各個腎盞進行密切觀察，若未發(fā)現殘余結石，可將輸尿管導管拔出。順行將F4.8或F6雙J管置入后，將腎鏡退出，留置F16腎造瘺管。若術中可見為膿腎，擴張為F24通道，對結石及膿胎以超聲吸附清除處理，若30 min內無法清除，則留置造瘺管，等到二期處理。

術后2～3 d對患者進行KUB復查，若未見殘余結石，或結石直徑<0.4 cm，可將尿管拔除，術后5～7 d將腎造瘺管拔除。術后1個月可將雙J管拔除。若KUB顯示存在殘余結石，可根據結石殘留情況于1周后行二期手術，或2～4周后對患者行體外沖擊波碎石術。

1.4觀察指標對兩組手術時長、術后血紅蛋白下降值、住院時間各項臨床指標進行比較分析。統計兩組膿腎發(fā)生率、結石清除率、術后輸血率差異。統計兩術后SIRS、感染性休克、器官損傷、腎動脈栓塞等并發(fā)癥情況。

2 結 果

2.1兩組臨床指標比較觀察組手術時長、術后血紅蛋白下降值、住院時間與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2兩組膿腎發(fā)生率、結石清除率、術后輸血率比較觀察組膿腎發(fā)生率為20.97%，高于對照組1.45%，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組結石清除率、術后輸血率分別為88.71%、3.23%，與對照組92.03%、3.62%相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組膿腎發(fā)生率、結石清除率、術后輸血率比較

2.3兩組并發(fā)癥率比較兩組SIRS、感染性休克、器官損傷、腎動脈栓塞各項并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥率比較

3 討 論

上尿路結石為泌尿外科常見疾病，本病發(fā)病病因與遺傳、代謝、氣候、飲食等因素相關，常見癥狀包括疼痛、血尿、膀胱刺激征等，部分患者可伴惡心嘔吐癥狀。采取合理的手段治療本病，對緩解癥狀、改善預后有重要意義。PCNL為臨床治療本病的有效手段之一，術后常見并發(fā)癥包括尿外滲、感染、出血等[2]。實施PCNL治療期間，可造成腎實質結構被破壞，損傷腎臟黏膜，可使粘附于結石表面的細菌進入血液內，引發(fā)術后感染。術前存在泌尿系統感染、手術時間較長、大結石、術中灌注壓力過高等患者均為感染的高危人群，因此對行PCNL治療的患者應加強圍術期管理，積極預防感染。

大腸埃希菌為上尿路結石患者尿培養(yǎng)結果中常見致病菌之一，其對第三代頭孢類、喹諾酮等抗菌藥的耐藥率逐漸增高，為導致術后出現感染等并發(fā)癥的危險因素[3]。因此臨床應結合尿培養(yǎng)、腎功能、耐藥情況等選擇合理的抗生素，積極控制術后感染。本次研究中，觀察組膿腎發(fā)生率為20.97%，與對照組1.45%相比相對更高，根據藥敏試驗結果選擇敏感抗生素，待其尿菌轉陰、WBC、中性粒細胞、血壓水平恢復或接近正常后實施手術治療，患者術后并發(fā)癥與對照組相比，差異無統計學意義。提示加強圍術期管理，根據藥敏試驗結果適當選擇抗生素，可積極預防術后感染，改善預后。對照組患者仍有2例患者出現膿腎，分析原因為結石引發(fā)尿路梗阻，進而導致尿菌陰性，或是患者在入院前就使用抗生素，導致尿菌呈假陰性。

此外，在實施PCNL治療期間，醫(yī)師應嚴格遵循無菌操作，盡量減少醫(yī)源性感染。術中建立合理的經皮腎通道，可有效提升清除結石的速度，還可預防腎盞頸撕裂，避免出現繼發(fā)性出血、感染等并發(fā)癥[4-5]。本次研究中，兩組手術時長、術后血紅蛋白下降值、住院時間、結石清除率、術后并發(fā)癥率各項指標相比，差異無統計學意義。提示對上尿路結石合并尿培養(yǎng)陽性患者實施PCNL一期治療具有可行性。

綜上所述，對上尿路結石合并尿培養(yǎng)陽性患者實行PCNL一期治療的可行性較高，但圍術期間應加強相關管理，合理給予抗生素治療，積極預防術后并發(fā)癥，改善預后，提升患者生活質量。