重癥監護病房患者呼吸機依賴發生的影響因素

魏靜

南昌市第三醫院 （江西南昌 330000）

呼吸機是重癥監護病房最常用的設備，呼吸機依賴（DVWR）是使用呼吸機最常見的并發癥。DVWR會造成患者住院時間延長，費用增多，并發癥發生率及病死率增高［1］。本研究旨在了解重癥監護病房患者發生DVWR的相關危險因素，為實施護理對策現提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年5月至2017年5月呼吸內科重癥監護病房62例DVWR患者作為試驗組，選取同期重癥監護病房70例未發生DVWR患者作為對照組，兩組均使用瑞士哈美頓HAMILTON-C2呼吸機。試驗組男34例，女28例；年齡43～82歲，平均（62．23±4．82）歲；用機時間75～256 h，平均（179．56±12．34）h；基礎疾病，慢性阻塞性肺疾病32例，急性呼吸窘迫綜合征15例，重癥肺炎11例，肺源性心臟病4例。對照組男46例，女24例；年齡35～79歲，平均（59．23±4．82）歲；用機時間24～86 h，平均（46．56±10．34）h；基礎疾病，慢性阻塞性肺疾病38例，哮喘14例，急性呼吸窘迫綜合征11例，重癥肺炎7例。DVWR診斷標準［2］：使用呼吸機超過72 h，脫機后出現煩躁不安，血氣分析異常，心率增快超過20次／min，血壓升高超過20 mm Hg（1 mmHg＝0．133 kPa），呼吸頻率增快超過5次／min，伴有胸悶、大汗、輕度發紺癥狀。納入標準：（1）臨床確診呼吸衰竭，需使用呼吸機治療；（2）患者意識清楚，無交流障礙，研究過程中未發生死亡；（3）試驗組脫機后均出現不同程度DVWR癥狀，對照組脫機后均未出現DVWR癥狀。排除標準：（1）CT確診肺大泡、氣胸、嚴重冠心病患者；（2）昏迷、意識不清、譫妄患者；（3）面部創傷、畸形患者；（4）消化道大出血、嚴重腦病患者。

1.2 方法

收集所有患者基本資料，包括年齡、性別、吸煙史、體重指數（BMI）、病程、用機時間、呼吸機相關性肺炎（VAP）出現情況，不良心理因素通過護士在患者意識清醒時交談觀察進行心理評估，血清白蛋白水平采用美國強生VITROS250全自動生化分析儀檢測，血紅蛋白水平采用美國貝克曼LH750血液分析儀檢測。

1.3 統計學處理

采用SPSS 19．0統計軟件進行數據分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗；影響因素采用Logistic回歸分析。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

兩組年齡、性別、吸煙史、BMI、病程、血紅蛋白水平比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。試驗組用機時間≥168 h，血清白蛋白水平＜3．5 g／dl，有不良心理因素，VAP的比例均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 重癥監護病房患者發生DVWR單因素分析［例（%）］

2.2 多因素Logistic回歸分析

將上述差異有統計學意義項納入多因素Logistic回歸模型，以重癥監護病房患者使用呼吸機后是否發生DVWR為應變量，以上述差異有統計學意義項作為自變量，并進行賦值。用機時間（≥168 h＝1，＜168 h＝0）、血清白蛋白水平（＜3．5 g／dl＝1，≥3．5 g／dl＝0）、不良心理因素（有＝1，無＝0）、VAP（有＝1，無＝0）納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示，用機時間、血清白蛋白水平、不良心理因素、VAP是重癥監護病房患者發生DVWR的獨立危險因素。見表2。

表2 重癥監護病房患者發生DVWR的多因素Logistic分析

3 討論

3.1 重癥監護病房患者發生DVWR的危險因素分析

近年來，呼吸機技術在重癥監護病房已經普遍應用，為出現呼吸衰竭患者提供了呼吸支持，延續了生命，DVWR發生率也在不斷上升，成為臨床一大難題。找到與DVWR發生的危險因素為實施護理對策提供依據，可避免DVWR的發生。

本研究中，用機時間（≥168 h）是發生DVWR的獨立危險因素，與長時間使用呼吸機造成患者呼吸肌疲勞、自主呼吸的功能減弱、呼吸肌肌力出現廢用性減退有關。李敏等［3］研究表明，用機時間過長是造成DVWR的主要危險因素，本研究結果與其研究結果相似。血清白蛋白水平是發生DVWR的獨立危險因素，使用呼吸機患者需采用氣管插管，只能通過靜脈或胃腸內營養支持，機體消耗與補給不能平衡造成營養不足，機體分解肌肉中的蛋白質來供給能量，造成呼吸肌功能進一步下降，加重對呼吸機的依賴。李大偉等［4］在營養狀態對DVWR患者影響的研究中表明低蛋白血癥是DVWR發生的獨立危險因素。本研究中DVWR的發生與不良心理因素密切相關，李俊紅等［5］研究也認為，負面的心理情緒是造成DVWR患者脫機困難的重要危險因素。長時間使用呼吸機造成患者自主活動降低，對外界的感知下降，認為一旦撤機病情會加重，內心處于焦慮、抑郁狀態，增加了撤機難度。黃紅鈴等［6］對VAP的研究表明，VAP會加重患者呼吸道損傷、延長呼吸機使用時間，引發DVWR。本研究中VAP是DVWR發生的獨立危險因素，由于機械通氣會損傷肺泡上皮細胞，引發肺內過度炎癥反應，長時間氣管插管使呼吸道細菌增多引發肺部感染造成VAP從而加重呼吸衰竭，延長用機時間導致發生DVWR危險性增加。

3.2 重癥監護病房患者發生DVWR的護理對策

（1）選擇合適脫機時間：積極治療原發疾病及肺部感染，病情得到控制后逐漸調整呼吸機參數，間斷停機，直到可以完全撤機，停機時間宜選在白天患者意識清醒時，白天科室人員較多可更好處理停機后突發情況。（2）加強營養：氣管插管期間可通過鼻飼管給予高蛋白質、高熱量、易消化流食，適當補充人血白蛋白，確保營養供給。（3）預防感染：治療中嚴格遵守無菌操作原則，保持口腔清潔，定期消毒管道，積極預防感染。（4）心理疏導：撤機前與患者做好交流溝通，告知其停機的必要性，選擇其情緒穩定時撤機。

綜上所述，DVWR的發生與用機時間、血清白蛋白水平、不良心理因素、VAP密切相關，護理過程中選擇合適脫機時間、加強營養、預防感染、心理疏導可避免DVWR發生。