胸腹腔鏡聯合手術在早期食管癌患者中的應用

蔡迎玖

天津市武清區中醫醫院胸外科 （天津 301700）

食管癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，其發病率約占全身惡性腫瘤的2%，其病因與長期使用亞硝胺類食物、真菌感染及缺乏微量元素等多種因素有關［1］，主要臨床表現為進行性吞咽困難，胸骨疼痛，并繼發消瘦、脫水癥狀，對患者的健康造成了嚴重影響［2］。手術作為治療惡性腫瘤患者的主要方式，在疾病早期治療中獲得較好的預后。隨著外科微創技術的發展和內鏡操作器械的進步，胸腹腔鏡聯合手術開始在臨床上應用。本研究主要分析在早期食管癌患者治療中應用胸腹腔鏡聯合手術的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月至2018年10月收治的70例早期食管癌患者的臨床資料，36例予以胸腹腔鏡聯合手術治療為A組，34例予以常規開胸手術治療為B組。A組中男19例，女17例；年齡39～70歲，平均（56．0±6．2）歲；Ⅰa期12例，Ⅰb期16例，Ⅱa期8例；病理類型，鱗癌32例，腺癌1例，鱗腺癌1例，未分化癌2例。B組中男19例，女15例；年齡38～71歲，平均（56．0±6．5）歲；Ⅰa期12例，Ⅰb期15例，Ⅱa期7例；病理類型，鱗癌31例，腺癌1例，未分化癌2例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。所納入患者入院時均有吞咽困難或伴有胸骨后疼痛癥狀，經食管造影、胸部增強CT及食管鏡檢確診為食管癌，臨床分期為Ⅰa～Ⅱa期，具有手術指征且對手術治療方式知情。排除既往有胸腔手術史患者，存在食管癌侵襲、淋巴結及血道轉移患者，伴有嚴重心肺疾病及呼吸功能障礙無法耐受手術患者。

1.2 方法

A組行胸腹腔聯合手術。采用氣管插管全身麻醉。（1）腹腔鏡：患者選取仰臥位，于臍下1 cm處做1 cm大小切口，置入腹腔鏡，建立二氧化碳氣腹，插入Trocar后置入腹腔鏡，并分別于腹直肌兩側臍上3 cm做2 cm切口，插入Trocar套管，置入操作等器械；在腹腔鏡下觀察腹腔內情況，包括腹腔內臟器有無腫塊、粘連、腹水、淋巴結增大等異常情況。以超聲刀游離胃大彎和胃網膜，后將胃體向上提起暴露左側血管，打開血管鞘，清掃胃左側血管淋巴結，淋巴結清掃后夾閉胃左側血管，確定無活性出血，關閉氣腹，取出器械，縫合切口。（2）胸腔鏡：選取左側臥位，行右胸單肺通氣，以第7肋間隙中線做切口插入Trocar套管置入胸腔鏡，第5肋間隙后線左側切口置入肺拉鉤，探查胸腔內情況，將肺拉向前側，以超聲刀切開食管表面全程胸膜及臍靜脈上下胸膜，離斷奇靜脈，自病灶遠端分離食管，切除病變食管，清掃縱隔、食管旁、隆突下及左右喉返神經旁淋巴結，后擴大膈肌食管裂孔，沿胃小彎向幽門方向形成管狀胃，將管狀胃食管最高點與下段食管結扎線連接縫合，置入胸腔，做頸部切口，將管狀胃經原食管床上提至頸部與頸段食管吻合。

B組予以常規開胸手術。氣管插管全身麻醉后，選取左側臥位，在右胸部做后外側切口，游離食管并清掃縱隔淋巴結，后選取平臥位，做腹部切口，游離胃，在左頸部做切口，進行胃食管吻合。

1.3 臨床評價

（1）對比圍手術期指標。包括淋巴結清掃數量、手術用時、術中出血量、術后住院時間。（2）對比并發癥發生率。統計兩組術后1周內并發癥發生率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 圍手術期指標比較

兩組淋巴結清掃數量和手術用時比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）；A組術中出血量少于B組（P＜0．05），術后住院時間短于B組（P＜0．05）。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較±s）

表1 兩組圍手術期指標比較±s）

組別 例數 淋巴結清掃數量（個）手術用時（min）術中出血量（ml）術后住院時間（d ）A組 36 12．25±2．18 310．30±40．35 185．30±30．25 10．58±2．85 B組 34 12．30±2．15 319．20±45．30 245．40±32．01 13．11±3．01 t 0．097 0．869 9．443 3．612 P 0．923 0．388 0．000 0．001

2.2 并發癥發生率比較

A組術后發生2例并發癥，其中1例切口感染，1例腹腔內出血，并發癥發生率為5．56%；B組術后發生8例并發癥，其中3例切口感染，2例吻合口瘺，2例腹腔內出血和1例乳糜胸，并發癥發生率為23．53%，A組并發癥發生率明顯低于B組（χ2＝4．613，P＝0．032）。

3 討論

食管癌作為發源于食管上皮組織的惡性腫瘤，具有發病率和病死率雙高的特點。研究證實食管癌患者早期實施手術切除術其術后5年內的生存率超過95%［3］。傳統手術治療方式為開胸手術，具有術野開放、操作方便的特點，并可獲得滿意的淋巴結清掃效果，但該手術方式的切口大，胸腹腔內臟器暴露時間長，術中出血量多，不利于術后恢復，且并發癥發生風險較高。隨著微創醫學的發展，腔鏡手術以創傷小、出血少、恢復快的優勢成為治療早期食管癌患者的新途徑。

本研究結果顯示，兩組淋巴結清掃數量和手術用時比較，差異無統計學意義（P＞0．05）；A組術中出血量少于B組（P＜0．05），術后住院時間短于B組（P＜0．05），提示胸腹腔鏡聯合手術與開腹手術治療早期食管癌患者的淋巴結清掃數量相當，且手術用時相近，但胸腹腔鏡聯合手術的出血量少，術后恢復更快。A組術后1周的并發癥發生率低于B組（P＜0．05），說明在早期食管癌患者中應用胸腹腔鏡聯合手術可降低并發癥發生率。早期食管癌患者的腫瘤病灶較小，一般腹腔內無粘連或粘連較少，淋巴結轉移少，適合腔鏡下手術。胸腹腔鏡聯合手術對操作技術有較高的要求，術中操作難度大，操作步驟更為精細，因此在手術用時方面與技術更為簡單的開胸手術相當［4］。但胸腹鏡聯合操作可同時獲得對胸腔及腹腔操作視野的需要，無須較大手術切口，幾乎是在密閉環境中進行，腔鏡的放大作用使手術操作更為精細，在獲得滿意淋巴結清掃效果的同時，能減少對周圍臟器的損傷，并能減少術中出血量，降低術后并發癥發生風險，有利于術后恢復［5］。

綜上所述，胸腹腔鏡聯合手術治療早期食管癌患者與開胸手術的淋巴結清掃效果、手術用時相當，但胸腹腔鏡聯合手術的出血量更少，術后恢復更快，且并發癥發生率低。