兩種兒童口腔臨床實習教學模式的比較

周 瓊，王岐麟，李 靜，趙雙云，劉 鶴

(北京大學口腔醫院，北京100081)

目前北京大學口腔醫院的八年制臨床教學模式是對外開放教學初診號，要求學生獨立操作，教師嚴格指導，實習結束后對當日的門診情況進行教學總結。兒童口腔病人存在年幼、配合度較差的特點，學生接診過程中嚴重缺乏自信心，心理壓力大，伴以經驗的缺乏都會成為潛在的醫療風險[1]；同時單位時間內接診的兒童患者數量要遠遠少于接診成人患者的數量，所接觸到的病例和病種數量也會大受影響。如何在既有的臨床實習時間內最大化充實學生的實習內容是教學工作者關心和迫切所在。因此，本研究擬改變現有的接診流程，初診時采集患者信息，完成對患者配合度的評估，復診當日提前由師生共同討論復診病例的病情，明確細化治療步驟，提醒潛在風險和注意事項，然后再開始接診治療，門診治療結束后以學生為主體總結經驗教訓，最后由帶教老師進行總結。

一、對象與方法

1.研究對象。北京大學口腔醫學院臨床實習一階段的61名2012級八年制學生，隨機分組為實驗組4組共31人，對照組4組共30人。

2.研究方法。(1)分組。實驗組學生實行改良教學模式，治療前由接診學生匯報預約患者的信息(年齡，牙科治療配合程度)、當日擬治療牙齒情況及可能治療內容，帶教老師指引下理清治療具體步驟及注意事項；治療后由接診學生總結治療牙齒的檢查、診斷及治療過程，分析病例特點及治療過程中存在的問題和經驗，組內展開討論。討論的素材為檢查表、病歷內容、口內照片、患者配合度。最后帶教老師歸納總結；對照組僅在門診結束后由帶教老師對當日患者的診療情況進行總結。(2)比較。①考核指標：帶教老師對兩組學生出科前后臨床實習表現進行等級評分(1：差；2：一般；3：較好；4：很好)；另外，由另一名高級職稱老師進行出科考試，于臨床教學病例庫中隨機挑選考試病例，考核學生在病史采集、臨床檢查、診斷和相關理論知識的拓展以及臨床的思辨能力。比較兩組學生在臨床實習表現和出科考試成績；統計臨床工作量，比較兩組的工作量。②對學生展開問卷調查，分析學生對改良教學模式的認可程度，并廣泛征聽學生對兩組教學模式的意見和建議。

3.數據分析。實驗SPSS 22.0軟件分析組間差異使用獨立樣本t檢驗，組內差異使用配對樣本t檢驗。

二、結 果

1.教師評分比較。實習初始兩組各項指標均沒有統計學差異(P>0.05)(見表1)。經過5周實習，實習結束時所有學生在各方面均有顯著提升(P<0.05)(見表2)。實驗組的評價均優于對照組，尤其是臨床診斷和操作能力，差異有顯著性；另外，實驗組的出科成績也顯著高于對照組(見表1)。

表1 實驗組和對照組臨床實習初始及實習結束時的各項評價指標比較

注：采用獨立樣本t檢驗進行分析

表2 所有學生實習初始和結束時各項評價指標比較

注：采用配對樣本t檢驗進行分析

2.工作量組間差異。臨床實習操作90%以上為5項操作項目，由高到低分別是齲齒充填(35.91%)、乳牙拔除(20.12%)、窩溝封閉(13.44%)、乳牙牙髓摘除術(10.97%)和預防性樹脂充填((10.80%)。實驗組的平均齲齒充填數為9.39，顯著高于對照組的6.21(P=0.006)，而其他項目的操作無統計學差異。

3.學生對于教學模式的態度。發出問卷31份，收回有效問卷31份，問卷回收率100%。對于延遲門診時間，91.8%的學生認為沒有或者對門診的影響非常小；68.6%的學生認為改良模式于當日接診病人有很大的幫助；98.0%的學生認為改良模式有助于見識更多病例；92.2%的學生認為有助于兒科理論知識的系統梳理。100%的學生認可改良教學模式。

三、討 論

起點一致(各項指標無顯著差異)的兩組學生經過5周的臨床實習均有明顯的進步。而實驗組學生實時地分析將接診患者的性格特點、配合程度，欲治療牙的操作要點和可能存在的風險，實習最后一刻的“叮嚀和預警”，這樣做的好處為即時性，學生印象深刻，操作更有把握，效率也會有一定提升。近70%的學生認為這種模式會有利于當日患者的接診。

當日實習結束后，學生再次匯報病例，陳述治療過程中出現的問題，總結經驗教訓。這種做法與以病例為基礎的教學(Case Based Learning，CBL)[2-3]相比，所有的病例資料是學生親自采集的一手資料，經過親力親為的臨床操作，再經過學生之間的討論，帶教老師的適時總結和提煉，會更加的生動鮮活、印象深刻，有利于學生臨床經驗的快速積累，理論知識的系統梳理。日常的臨床表現必須得由臨床帶教老師來完成打分，為了防止主觀偏倚，出科考試是由另一名高職老師來完成打分。結果臨床操作、臨床診斷能力和出科考試成績，實驗組都顯著優于對照組(P<0.05)。而調查問卷的結果顯示92.2%的學生認為有助于兒科理論知識的系統梳理。

實驗組的教學模式在術前、門診結束后都要占用一定的時間，從一定程度上占用了門診的時間，但是經過統計發現，實驗組不但沒有比對照組的工作量變少，反而在占比最大的齲齒充填的臨床操作上(9.39顆牙/人)，要顯著高于對照組的6.21顆牙/人(P=0.006)。這說明雖然實驗組討論占用了一定的時間，但學生診斷能力、臨床操作能力的提升會提高治療人次的效率，在接診患者環節節省了時間。因此問卷調查的結果顯示91.8%的學生認為對門診的影響沒有或者非常小。另外還能看到，齲齒充填(35.91%)、乳牙拔除(20.12%)、窩溝封閉(13.44%)、乳牙牙髓摘除術(10.97%)和預防性樹脂充填(10.80%)占據臨床實習內容的90%以上，而間隙保持、預成冠、冠髓切斷術以及牙外傷等兒科常用操作卻接觸得非常少，只有個別學生接診到了相關病例。這種情況下，學生之間對接診病例的相互討論和切磋，病例資源實現在組內的共享，拓展了所有學生的病例源，問卷顯示98.0%的學生認為改良模式有助于見識更多病例，且印象深刻。