兩種實習教學方式對醫學生臨床能力提升的對比分析

蔡東峰，鄧婉坤，洪 嵩，熊 偉，劉 毅，彭笳宸

(遵義醫科大學附屬醫院，貴州 遵義 563000)

臨床醫學具有很強的理論性和實踐性，根據我國現行醫學人才培養體制，醫學生完成課堂基礎醫學知識學習后，需進入臨床實習階段。該階段是醫學生從理論走向實踐的重要橋梁，可總結并升華課堂所學知識，使之能正確地指導臨床實踐。然而，針對臨床實習教學，目前尚無一種公認效果較好的教學方式。

我科室主要有兩種實習教學方式：傳統教學方式與全程參與式教學方式。傳統教學方式下，實習醫生主要以學生的身份參加臨床，按照教學計劃組織其參加教學查房、臨床講座、病例分析等教學活動。全程參與式教學方式，實習醫生全程參與患者診治過程。為比較兩種教學方式的優劣，我們對比分析了全程參與式教學與傳統教學在實習醫師臨床能力培養中的作用。

一、對象及方法

1.研究對象。2017年1月至10月在遵義醫科大學附屬醫院骨科實習的5年制臨床醫學本科生。納入標準：完成課堂教學并進入臨床實習的5年制臨床醫學本科生；骨科實習時間為4周。排除標準：因故請假時間大于3天；不愿意參加研究的實習醫生。

2.研究方法。研究對象入科時被隨機分配進入實驗組(全程參與式教學組)及對照組(傳統教學組)。實驗組：實習醫生全程參與病史收集、病情分析、治療方案制定、及醫患溝通。對照組：實習醫生協助住院醫師管理病人，并根據科室具體教學計劃，按時參加教學查房、臨床小講座、病例分析等教學活動。

3.考核方案。考核方式主要為筆試及技能考核。使用Gregory等人編制的SEGUE量表評價實習醫生醫患溝通能力[1]。研究對象在入科和出科時分別接受一次考核。成績中理論考試占60%，臨床技能操作占40%。技能考核實習醫生對病人病史采集、體格檢查等臨床技能。

二、研究結果

1.分組結果。共納入115名實習醫生參與研究。3名實習醫生因為事假超過3天被排除，2名實習醫生拒絕參加隨機分組而被排除。57名實習醫生被隨機分入實驗組，58名實習醫生被隨機分入對照組。實驗組中3名實習醫生不能適應該組的工作方式而選擇退出。最終，實驗組54名醫生獲得隨訪，對照組58名醫生獲得隨訪(見表1)。兩組基本信息基線無明顯統計學差異。

表1 參與研究的實習醫師基本信息

*P<0.05

2.考核結果。(1)入科考試：實驗組與對照組比較，專科知識無統計學差異(76.3±3.3 vs 77.2±2.1)；溝通技能無統計學差異(20.11±2.4 vs 20.14±2.4)(見表2)。(2)出科考核：實驗組基礎知識優于對照組(92.5±4.6 vs 82.3±5.1)，差異有統計學意義(P<0.05)；實驗組溝通技能優于對照組(23.14±3.7 vs 20.67±4.3)，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。(3)實習階段提升：實驗組基礎知識平均分優于對照組(23.7±2.3 vs 10.3±1.3),差異有統計學意義(P<0.05)；實驗組溝通技能優于對照組(3.53±1.2 vs 0.52±0.4),差異有統計學意義(P<0.05)(見表4)。

表2 入科考核成績

*P<0.05

表3 出科考核成績

*P<0.05

表4 實習階段成績

*P<0.05

三、討 論

研究結果發現，全程參與式教學組的理論成績、技能成績、溝通能力及臨床能力提升全面優于傳統教學組。因此，全程參與式教學方式更利于達到這一教學目標。

究其原因，全程參與式教學方式融合了多種教學方式(傳統教學方式、PBL教學方式、循證醫學教學方式)的長處。傳統式教學注重向學生灌輸醫學知識，但不能很好的引導學生運用知識。PBL教學方式注重以問題為導向，讓學生主動獲取知識[2]。PBL教學方式主要讓學生通過一些條件分析典型病例，主動學習，再由教師講解以達到獲得相關知識的目的。可在一定程度上鍛煉學生分析問題、解決問題的能力[3-4]。全程參與式教學過程中，既有教學查房、講座及技能培訓等教學形式，又不拘泥于這些形式，更多是通過PBL的教學方式引導學生自主學習。與PBL教學形式不同之處是全程參與式教學方式面對的是真實病人、真實問題，使學生在臨床實踐中鍛煉臨床思維能力。

全程參與式教學鍛煉了醫學生循證思維能力。循證醫學教學注重讓學生通過廣泛查閱文獻獲得解決問題的最佳方案，培養學生獲取信息、解決問題的能力。傳統教學注重知識的完整性和連貫性，讓學生接受大量教科書上的知識，容易使醫學生的思維教條化[5]。全程參與式教學迫使實習醫生主動發現問題與矛盾，主動尋找解決方法——自主查閱書籍及文獻，并評價證據，結合臨床實際綜合分析并解決臨床實際問題。這實際上就是循證醫學的踐行過程。

因此，全程參與式教學相對于傳統教學方式，綜合了PBL教學方式及循證醫學教學方式的優點，直接將PBL及循證醫學的方法應用于實踐之中。

通過本研究，我們認為這種教育方式相比較傳統教學方法而言，不僅可培養醫學生的責任心，提高其醫患溝通能力，還能提高實習醫生的臨床思維能力，提高學習的主動性和積極性，更有利于基礎知識及技能的掌握。