LBL+PBL+CBL綜合教學法在顱腦損傷教學中的應用研究

孫 輝，李世亭，高德坤，唐天池，楊曉笙

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海200092)

顱腦損傷屬臨床常見之危急重癥。實際臨床工作中經常可見年輕醫生不能獨立處理顱腦損傷。為改變這一現狀，有必要重新審視醫學生之教育。當前普遍采用的LBL(Lecture-Based Learning)教學法已越來越無法跟上時代步伐，而國際醫學教育中已開始出現多種教學方法的融合運用[1]。本研究擬引入綜合教學法(LBL+PBL+CBL)，為復雜理論性和豐富實踐性的教學內容提供新的解決方案。本研究不僅有望提高顱腦損傷的教學效果，更有望為臨床醫學教育改革帶來新的思路。

一、對象與方法

1.研究對象。采用隨機數字表法從上海交通大學醫學院新華臨床醫學院臨床醫學專業2012級本科生選擇40名作為研究對象。

2.研究方法。(1)實驗分組。按照隨機數字表法分為實驗組(綜合教學)和對照組(傳統教學)，每組20人。兩組學生均由本項目負責人授課。(2)教學內容和目標。以吳在德、吳肇漢主編《外科學》(人民衛生出版社，第7版)為教材，課程內容為“顱腦損傷”，時數為4學時。(3)教學方法。①傳統教學法。按照目前教科書的編寫內容和編排方式，進行LBL教學，逐個講解知識點。②綜合教學法。將顱腦損傷教學內容按照知識性質分為三大模塊，即基礎知識、基本理論和基本技能。基礎知識以LBL教學法為主；基本理論以PBL教學法為主，以討論的形式進行；基本技能以CBL教學為主，強調與基礎知識的聯系以及PBL所討論問題的實際應用。(4)考核。授課后第三天舉行第一次考試。第三個月末加試一次，作為遠期考試成績。遠期考試不予提前通知，學生們不做提前準備。

3.結果分析。兩組學生之間分別就不同知識模塊和不同時間點所取得成績進行統計學比較(t檢驗)，得出兩種教學方法教學效果的差異性。所有的統計學分析均采用SPSS 13.0軟件。P<0.05為具有顯著性差異。

二、結 果

分別記錄考生近期考試成績和遠期考試成績，用以反映學生對知識的接受能力和持久掌握能力。結果如下(見表1)。

表1 兩組間比較

1.近期考核成績比較。(1)基礎知識。對照組、實驗組成績分別為(85±6)和(82±5)，兩組間無顯著性差異(t=1.435,P=0.159)，說明兩組學生對新知識的接受能力是相當的，具有可比性。對照組平均分稍高于實驗組，可能與傳統教學課堂時間較長有關。(2)基本理論。對照組、實驗組成績分別為(79±5)和(76±6)，兩組間無顯著性差異(t=1.899,P=0.065)，進一步說明兩組學生的學習能力處于同一水平。(3)基本技能。對照組、實驗組成績分別為(70±7)和(83±5)，兩組間具有顯著性差異(t=-6.222,P<0.01)。說明實驗組在傳授臨床技能方面具有顯著優勢。

2.遠期考核成績比較。(1)基礎知識。對照組、實驗組成績分別為(69±6)和(75±6)，兩組間具有顯著性差異(t=-3.564,P=0.001)，說明實驗組學生能夠在較長時間里保持對基礎知識的記憶，而對照組則遺忘較快。(2)基本理論。對照組、實驗組成績分別為(65±8)和(71±6)，兩組間具有顯著性差異(t=-2.663,P=0.011<0.05)，同樣說明綜合教學法有利于學生對基本理論保持長期記憶。(3)基本技能。對照組、實驗組成績分別為(54±8)和(74±6)，兩組間具有顯著性差異(t=-8.157,P=0.000)。兩組間平均分差異巨大，突出顯示了綜合教學在技能保持上的明顯優勢。

3.同組學生前后考核成績比較。將同組學生近期考試與遠期考試成績進行比較，結果發現無論是對照組還是實驗組，亦無論基礎知識、基本理論亦或基本技能，前后均存在顯著性差異，反應了遺忘曲線效應(見表2)。

表2 兩個時間點間比較

三、討 論

臨床醫學是自然科學和人文科學的結合。技術的進步以及病患人群對醫學的理解和期望值提高，均使得傳統醫學教育無法滿足當今需要。醫學教育改革是長久以來國內外醫學教育專家面臨的共同問題[2]。目前，國內多數醫學院在顱腦損傷的教學過程中采用LBL(Lecture-Based Learning)為主的教學方法。本研究以顱腦損傷為題，以臨床醫學五年制本科生為研究對象，比較傳統教學法(LBL)與綜合教學法(LBL+PBL+CBL)教學效果，結果顯示綜合教學法優于傳統教學法。

就基礎知識而言，由于單純以記憶為主，因此兩種教學法之間無顯著性差異。本研究顯示對照組平均分略高于實驗組，可能源于抽樣誤差，亦可能與傳統教學法當中學生更加傾注于課本有關。我們在研究中亦體會到傳統教學法講解基礎知識具有效率高、學生接受能力強的特點，蓋因中國學生自幼即慣于靜坐聽講之故。故此不宜否定傳統教學在醫學教育體系中的作用。但須看到，通過強記獲得的基礎知識，其遺忘曲線亦陡峭，學生在第三個月末成績下降顯著。通過綜合教學法學習的學生遠期考核成績占優，證明課堂討論和病例研究對基礎知識的鞏固作用，因此，結合PBL及CBL，可使LBL發揮作用至極致[3]。

基本理論是對簡單素材的系統運用和理論推導。以顱腦外傷為例，顱內壓形成機制和腦疝病理生理乃最重要之基本理論。LBL教學以課本為藍本，按字面所述順序講解，學生雖能接受，但實未參與思考。而實驗組在教師引導下通過討論得出結論。兩組學生近期考核成績無顯著性差異，甚至對照組平均分更高，再次顯示LBL在應對即期考核方面的優勢，但遠期考核則凸顯頹勢。國人考試往往學完即考，考完即棄，一考定終身，勿問將來幾何。這種體制導致LBL在當下教學體制中占據絕對主導地位，體現國人之實用主義。教育主管部門宜改革考試方法，逐步引導課堂加入更多討論元素，以求提高遠期教學效果。

基本技能是臨床醫學教育的重點和歸宿，是培養質量的重要體現。對基本技能教學方法的改革亦成為醫學教育改革的重中之重。本研究顯示無論近期亦或遠期，綜合教學法均顯著由于傳統LBL法。就近期而言，傳統LBL法不足，體現在不能良好地呈現實景，不能對課本內容深刻理解，更無論靈活運用。就遠期而言，傳統LBL法更體現出印象不深之劣勢[4]。相較而言，綜合教學法引入了實際病例，通過講故事的形式步步推進，在推進中給出現實問題，學生參與度高。學習亦是運用，運用亦是學習[5]。CBL可謂技能訓練之必需途徑。

醫學教育改革是個永恒的話題。迄今為止尚無公認的最佳教學方法，對教學方法改革的探討仍需繼續。如何綜合運用這些教學方式，在現有經驗基礎上發展新的教學方法，提高醫學教育質量，已經成為擺在我們每一位醫學教育工作者面前的問題。