醫(yī)院單病種付費管理策略探討

賈林清

摘要：單病種付費方式現(xiàn)成為當(dāng)前醫(yī)療費用的主要支付方式，但由于多方面因素的影響，其在實踐過程中還存在諸多的問題。為促進醫(yī)院單病種付費模式在規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用中的作用，醫(yī)院必須采取有效的策略以加強單病種付費管理工作。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;單病種付費;策略

中圖分類號：R197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2019）016-0137-01

近年來，隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入，單病種付費被越來越廣泛的應(yīng)用于各級醫(yī)院，其對于醫(yī)院醫(yī)療行為的規(guī)范、醫(yī)療費用過度增長的控制以及患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的減輕都發(fā)揮著極為重要的作用。但醫(yī)療在實際推行單病種付費過程中也面臨諸多現(xiàn)實問題，因此，醫(yī)院應(yīng)采取有效策略，積極踐行單病種付費模式。

一、單病種付費模式概述

單病種即病癥單一、無并發(fā)癥的單純性疾病。單病種付費模式即是以單病種為基礎(chǔ)，對其醫(yī)療過程中所產(chǎn)生的費用進行獨立核算的一種支付方式。目前，各級醫(yī)院實踐的單病種付費模式主要有兩種模式：單病種標(biāo)準(zhǔn)定額付費制度、單病種最高限價付費制度。前者是先對單病種進行測算。通過專家的相關(guān)論證后確定標(biāo)準(zhǔn)費用額度，同一病種的費用額度基本一樣。后者是先對各項單病種的費用進行論證和獨立核算，然后確定最高限價。如患者治療費用與最高限價相比更高，應(yīng)按照最高限價予以收費，如果患者治療費用與最高限價相比更低，則按照實際治療費用收費。后一種單病種付費模式應(yīng)用更為廣泛。

二、單病種付費模式的優(yōu)缺點

單病種付費模式下針對每個單一病種制定定額，與人次均費用付費、總額預(yù)算付費等付費方式相比，對于控制醫(yī)療費用，社保基金的合理使用都有積極的作用，具體而言，其優(yōu)點主要體現(xiàn)在以下幾個方面：單病種付費模式可一定程度上控制醫(yī)療費用，一定程度上緩解“看病貴”這一社會問題，減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行業(yè)行為，實現(xiàn)其公益性的目標(biāo)。同時，單病種付費模式下可一定程度上降低醫(yī)院的內(nèi)部管理成本和運營成本，提升了我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率，對醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展提供可有益助力。另外，單病種付費模式下，有利于推進臨床路徑的實施，醫(yī)師在臨床路徑的指導(dǎo)下對患者進行診療，可促進醫(yī)師診療行為的規(guī)范性，提高了臨床治療的科學(xué)性和規(guī)范性，進而有利于提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

單病種付費模式也存在著一定的缺陷，這種付費模式僅適用于單一病種、無并發(fā)癥的病種，其應(yīng)用覆蓋面較窄。限額標(biāo)準(zhǔn)難以滿足患者個性化的醫(yī)療需求，高值植入性醫(yī)用耗材的使用受到限制。單病種最高限價付費模式下給醫(yī)院的會計核算方式也帶來一定的挑戰(zhàn)，可能導(dǎo)致醫(yī)療收入無法遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則及時正確確認(rèn)和計量，同時“結(jié)算差額”的過度核算會導(dǎo)致會計信息質(zhì)量的降低。另外，這種支付模式管理難度大，可能存在以各種借口將醫(yī)療資源耗費過多的病例排除的情況，減少了患者的受益范圍。

三、單病種付費的管理策略

1.建立健全內(nèi)部控制制度

單病種付費模式設(shè)計的醫(yī)療流程和環(huán)節(jié)繁多，醫(yī)院管理者應(yīng)組織健全單病種付費管理組織結(jié)構(gòu)，成立以院長為組長，并由醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、護理、審計、財務(wù)、院辦等各個職能部分人員共同組成的管理機構(gòu)，全面協(xié)調(diào)和管理單病種付費的執(zhí)行情況，收集、整理和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，以科學(xué)評估其具體實施情況。同時健全單病種付費內(nèi)部管理制度，確定工作計劃和實施細(xì)則，確保單病種付費內(nèi)部控制有章可循。對于各個職能部門在單病種付費執(zhí)行過程中的權(quán)責(zé)明確加以確定，提高工作積極性和主動性。

2.轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，提升管理水平

為有效解決單病種付費模式實施過程中的問題，醫(yī)院管理者應(yīng)提高對于單病種付費模式的重視度，組織相應(yīng)的培訓(xùn)，讓醫(yī)院各個科室人員都能理解和吃透單病種付費模式，促進醫(yī)院由“按項目付費”模式向“單病種付費”模式的轉(zhuǎn)變，確保醫(yī)院逐漸向“內(nèi)涵式”方向發(fā)展。同時醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)理念，堅持以患者為中心的理念，在患者的診療及護理過程中，基于單病種收費模式進行考慮，最大限度的控制醫(yī)療費用成本。另外，醫(yī)院應(yīng)定期組織相關(guān)培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)能力和職業(yè)道德素質(zhì)，促進醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量的提升。醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)的管理制度，加強對單病種付費模式執(zhí)行情況的監(jiān)督和管理，重視醫(yī)療成本控制和醫(yī)療質(zhì)量提升。

3.科學(xué)、合理確定單病種

加強醫(yī)院單病種付費管理工作，醫(yī)院應(yīng)科學(xué)對單病種進行篩選，明確界定單病種的類別。單病種的選擇應(yīng)以病癥單一、沒有并發(fā)癥的單純性疾病為考量基礎(chǔ)。同時具備以下條件：具有明確發(fā)病原因和機制的臨床常見病和多發(fā)病，臨床可予以治愈，可明確診斷的疾病，如患者患有其他疾病，但在住院期間不需要進行特殊治療，不會影響單病種的診斷和治療，治療方式在規(guī)定的范圍內(nèi)。同時必須明確單病種具體的診療流程和相關(guān)治愈標(biāo)準(zhǔn)，盡量選擇治療方案個體差異小，療效確定且醫(yī)療成本和醫(yī)療質(zhì)量容易控制和單純核算的病種。另外，醫(yī)院應(yīng)綜合考慮醫(yī)院的相關(guān)科室的專業(yè)技術(shù)能力和科室主任的醫(yī)療管理水平，選擇科室專業(yè)技術(shù)能力過硬;醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量優(yōu)質(zhì)及科室主任管理水平高的承治科室，提高單病種付費模式的順利實施。

4.科學(xué)制定單病種治療的臨床路徑

為確保單病種的臨床路徑制定的科學(xué)性，醫(yī)院應(yīng)以原衛(wèi)生部（國家衛(wèi)生和計劃生育委員會）制定的《單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)，結(jié)合本醫(yī)院的實際情況，以提升醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療成本為基礎(chǔ)，組織相關(guān)權(quán)威的專家，科學(xué)制定單病種的臨床路徑。同時采取合理的監(jiān)督方式，有效規(guī)范和管理醫(yī)師的診療行為，防止過度檢查和過度治療情況的發(fā)生，重點控制重癥監(jiān)護、大型設(shè)備的檢查、體內(nèi)放置材料的使用等，控制藥占比，優(yōu)化醫(yī)療業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)。另外，醫(yī)院對單病種確定后，應(yīng)組織專業(yè)人員全面收集醫(yī)院近幾年的單病種付費的相關(guān)數(shù)據(jù)信息，認(rèn)真歸納和分析，全面了解疾病在診療過程中藥品使用、手術(shù)、檢查項目、護理等方面的收費情況及最低和最高收費情況等，并以此為參考依據(jù)，加以核實測算，確定標(biāo)準(zhǔn)限額，并依據(jù)單病種的臨床路徑測算醫(yī)療成本，提升單病種付費項目的明細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化。

綜上所述，醫(yī)院在單病種付費管理上還面臨諸多困難，因此醫(yī)院應(yīng)積極采取有效的策略，提升單病種付費的管理水平，使其真正發(fā)揮對醫(yī)療費用的有效控制作用，為老百姓謀福利。