定點醫院尿毒癥透析結算辦法思考

劉雙

[摘? ? 要] 對尿毒癥這一特殊病種的醫療保險結算管理模式進行了研究，比較了全國部分省市管理模式，指出當前管理中存在的不足和問題。通過泰安市的實踐，總結了相關工作經驗，提出了改進以尿毒癥為代表的特殊病種醫療保險結算報銷管理模式的思路和相關政策建議。

[關鍵詞] 社會保障;醫療保險;特殊病種;費用結算

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 11. 044

[中圖分類號] R197.32? ? [文獻標識碼]? A? ? ? [文章編號]? 1673 - 0194（2019）11- 0099- 02

1? ? ? 引? ? 言

隨著我國醫藥衛生體制改革的逐步推進，城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險制度相繼建立，不斷完善，相互補充，逐步建立起了三位一體的全方位醫療保障制度，全民醫保的時代已經到來。但受醫療衛生領域“市場化”和醫療服務價格“虛高”等不利因素的影響，醫療費用增長過快、醫療成本過高，醫療保險基金支付壓力不斷增大，醫療保險基金運行面臨風險，醫療保險付費方式的改革就成為一個重點。

因此，改革醫療保險的付費方式，完善社會醫療保險的結算方法，從而在醫療保險經辦機構、參保人員和定點醫療衛生機構之間建立起一套利益平衡、約束機制，既能夠調動參保人的積極性，又能促進醫療費用的合理使用。對于整個醫療保險管理制度來說，醫療保險付費方式的改革已成為一個值得深入研究的重要課題。

2? ? ? 我國付費方式管理模式

2.1? ?付費方式對于醫療保險制度改革的意義

國內醫療保險學術界普遍認為，采用何種付費方式會直接影響到醫療機構的運營方式和醫師的診療行為，是完善醫療保險經辦管理和費用控制制度的重要環節。醫療保險費用結算主要包括：費用審核、付費方式、過程監管措施等，其中付費方式是結算辦法的核心[1]。雖然我國覆蓋城鄉居民的基本醫療保障制度框架和體系已經基本形成，從制度上實現了“全民醫保”，醫療保障制度覆蓋面也不斷擴大，老百姓從制度中享受到越來越多的福利和實惠，但制度的發展還存在不少問題，同時面臨著眾多挑戰。所以，如果要想實現醫療保險改革“人人享有基本醫療保險”的目標，付費方式改革是關鍵[2]。當前我國醫療市場出現的“看病難、看病貴”的現象，很大程度上跟現行的付費方式不合理相關。

2.2? ?付費方式分類

關于付費方式的分類，一般來說，當前存在預付制、后付制和混合制三類付費方式[3]。具體說來，又可以分為六種，即：按項目付費、按病種付費、總額預付、按人頭付費、按單元付費、定額結算。其中：按項目付費就是醫療保險經辦機構依據定點醫療機構向參保患者提供的醫療服務項目向后者付費。這是一種最為常見的、非醫保專業人員也可以理解的付費方式。按病種付費是醫保機構根據疾病種類以事先確定的固定費用為醫療機構付賬。總額預付制是醫療保險經辦機構為醫療機構提供固定數額的付費。這也是中國醫保工作者所熟悉的一種付費方式，俗稱“費用包干制”。按人頭付費是醫療保險經辦機構依照事先確定的人頭定額支付標準，向醫療機構定期支付。按單元付費是醫療保險經辦機構按照預先確定的次均門診或住院日費用，為醫療機構付賬。定額結算是醫療保險經辦機構按照住院次均費用與定點醫療機構結算參保人員住院醫療費用，即醫療保險經辦機構根據定點醫院的級別，與各定點醫院簽訂定額支付標準協議，并根據定點醫院實際收治住院人次與醫院結算。

透析作為尿毒癥患者的最主要治療辦法，采取何種結算管理方式更加科學合理，又與患者承擔能力相適應，將是擺在醫保工作面前的一項重要課題。

3? ? ? 尿毒癥透析付費方式

尿毒癥患者治療辦法只有兩種，一是器官移植，二是透析治療。鑒于現在器官源難以尋找，所以多數患者進行透析治療，且需要終生透析。目前大多統籌地區對尿毒癥透析采用的是按項目付費的管理方式[4]，費用難以控制，個人負擔較重。面對這一問題，外地進行了成功嘗試。

3.1? ?長春市

長春市率先在全國開展透析“雙定”管理模式，透析每次不超過350元，個人每年僅支付一次起付線費用，其余費用不再負擔。大大減輕了參保患者負擔，同時也有效調動了規模較小定點醫院積極性。

3.2? ?山東省內經驗

該省聊城、濟寧等市也按照省人社廳要求，學習長春經驗，積極開展了血透付費方式改革管理辦法。其中聊城市規定對血液透析（或血液濾過）患者，血液透析的收費標準為每次不超過350元（含透析用藥），血液濾過暫定為每次不超過800元，各定點醫院不得額外收取其他費用。透析次數暫時不限。濟寧市規定血液透析的收費標準為每次不超過350元（含透析用藥），仍按原門診慢性大病報銷比例執行，透析次數暫時不限。兩個市的做法，大大減輕了參保患者的個人負擔，但因透析次數的不限定，容易造成不誠信定點醫院多記次數等違規風險。

4? ? ? 泰安市尿毒癥透析結算管理模式

隨著央視對長春市醫保血液透析付費方式改革的報道，引起了全社會對血液透析的關注。泰安市借鑒外地經驗，結合實際情況，對尿毒癥透析實行了個人負擔限額、對定點醫院統籌金定額支付的“雙定”結算管理辦法。

4.1? ?實施尿毒癥透析付費方式改革的具體辦法

4.1.1? ?取消起付線

原規定的尿毒癥透析患者600元/年的門診慢性大病起付標準不再執行。

4.1.2? ?個人負擔限額

每次透析規定了個人負擔的最高限額標準，定點醫院可低于標準收取，但不能高于此標準。個人負擔限額標準為如表1所示。

4.1.3? ?統籌基金定額支付

定點醫院所有門診透析患者月人均統籌金支付定額標準為：城鎮職工醫保4 380元;城鎮居民醫保2 750元。如遇患者病情變化需要住院治療，則費用定額按照將住院時間剔除后的實際天數按比例等分。

4.2? ?實施尿毒癥透析付費方式改革采取的措施

4.2.1? ?充分調研，認真測算，實現泰安市結算制度創新

在尿毒癥患者門診透析付費方式改革過程中，泰安市借鑒了吉林長春市及聊城、濟寧等地市經驗，結合自身實際情況，進行了改革完善，實現了泰安市腎透析結算制度的創新。我市通過對尿毒癥透析定點醫院近三年數據的分析，廣泛征求定點醫院、尿毒癥患者意見建議，經過4個多月的反復醞釀、多次談判、慎重研究，最終確定對支付范圍內門診透析費用實行個人負擔限額、定點醫院統籌金定額支付，取消起付線的“兩定一取消”結算管理辦法。

4.2.2? ?典型引路，精心組織，穩步推進

付費方式改革發展是一個不斷探索、完善的過程。為確保政策的科學性、合理性，尿毒癥患者門診透析付費方式改革工作首先從部分縣市區進行試點，條件成熟后，再推廣到其他縣市。由于腎透析付費方式改革文件，符合上級精神，符合泰安實際，符合群眾期盼，定額標準制定的科學合理，各醫院工作積極性明顯增強，主動降低醫療成本，實現醫、保、患和社會多方共贏。

4.2.3? ?加強監管，規范行為，讓制度得到切實落實

好制度關鍵靠落實。泰安市廣泛利用各類媒體，做好政策宣傳。切實加強對定點醫院的督導，發現違規問題，進行調查核實，及時做出嚴肅處理，保障了制度平穩運轉。

5? ? ? 泰安市尿毒癥透析支付方式的未來設想

5.1? ?尿毒癥腎透析的“雙定”結算管理辦法存在的弊端[5]

一是門診透析費用轉嫁到住院中，增加監管難度。患者門診費用如果過高，有可能誘導患者辦理住院，住院后各種耗材就可單獨收費，雖然住院也實行總量控制，但住院總量是對整個醫院而定的，對科室來講相對寬松。這種現象雖然現在不明顯，但隨著制度推進，有潛在風險。二是尿毒癥患者藥品費用較高。治療尿毒癥的藥品費用比較高，存在患者想方設法開多種藥、多開藥現象，潛在可能倒賣或者給其他人服用等問題。

5.2? ?未來工作思路

5.2.1? ?將門診透析與住院透析費用捆綁起來進行限額結算

為防止門診轉嫁住院，探索在對個人負擔限額基礎上，將參保透析患者的所有透析費用一并進行定額，即對參保患者透析費用的定額包括門診慢性大病及住院的全部費用。如遇住院與門診大病不在同一家定點醫院，則費用定額按實際天數按比例等分。

5.2.2? ?進一步探討將透析患者所有費用一并與定點醫院定額結算

吸收借鑒其他市的經驗，在上述門診住院透析費用定額基礎上，探索將透析患者的所有費用，包括藥品費用對定點醫院一并實行定額結算。藥品費用可不限定個人負擔最高限額，但對透析費用仍實行個人負擔限額的辦法，確保不增加個人負擔。

5.2.3? ?積極跟進，適時調整科學合理確定定額標準

醫保經辦機構要及時匯總分析運行情況，對接受治療的患者跟蹤隨訪、搜集意見，適時調整醫保支付定額標準和個人自付定額標準，科學合理確定定額結算指標，確保定點醫療機構的積極性，真正讓這項惠民政策惠及全部參保患者。

主要參考文獻

[1] 張嵐，付亮，郭文博.四川省醫療保險費用支付方式現狀分析[J].中國衛生事業管理，2011（9）：667.

[2]顧昕.全民醫保：付費方式改革是關鍵[N].21世紀經濟報道，2010-04-27.

[3]李軍山，江可申.醫療保險付費方式研究綜述[J].中國衛生經濟，2007（10）：180.

[4]吳偉強，李麗.“后付費”方式帶來醫院壞賬風險增加的防范探析[J].會計師，2011（11）：91.

[5]藍宇曦.醫療保險幾種付費方式的利弊分析[J].保險研究，2005（9）：89.