探討ASPECTS、DRAGON和SEDAN評分對我國急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后急性期內出血轉化的預測價值

鄭國將，毛相濡，丁剛玉，王星，徐建華，靳令經，聶志余

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）治療的關鍵在于早期血管再通，靜脈溶栓治療是當前AIS早期血管再通采用最多的治療方式，然而存在出血轉化的風險，一旦發生溶栓后出血轉化可能導致患者病情加重甚至危及生命。為了能在溶栓前快速預測出血轉化，減少不良事件發生，近年來各國研究者先后開發了多種預測評分模型，其中Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）/后循環ASPECTS評分（posterior circulation ASPECTS，pc-ASPECTS）、DRAGON（dense artery，mRS，age，glucose，onset to treatment time and NIHSS）及SEDAN（sugar，early infarct signs，dense artery，age and NIHSS）是目前臨床上較常用的幾個預測模型[1-4]。目前國外已有多個研究證實了上述評分的有效性，但在我國相關研究，尤其是這3個預測模型之間的預測效果比較研究較少，且由于人種不同，上述評分在亞洲人群的有效性也有待進一步驗證。本研究旨在通過受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積，探討ASPECTS、DRAGON和SEDAN評分對我國AIS患者靜脈溶栓治療后出血轉化的預測價值。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續收集2012年12月1日-2017年12月1日在同濟大學附屬同濟醫院神經內科急診收入的接受靜脈溶栓治療的AIS患者。入選標準：①臨床第一診斷為AIS患者；②符合靜脈溶栓治療適應證（即年齡＞18歲，發病時間距溶栓時間＜4.5 h，神經功能缺損癥狀與體征持續時間＞1 h）且接受靜脈溶栓治療的患者[5]；③后續頭顱CT/MRI證實有與本次癥狀相符的梗死病灶的患者；④有完整的溶栓相關資料和預后隨訪資料的患者。排除標準：①急性缺血性卒中橋接治療的患者；②顱內靜脈竇血栓患者；③TIA患者；④瘤卒中患者；⑤缺血性卒中后外傷性腦出血患者。

1.2 方法

1.2.1 數據收集 收集相關基線資料包括：性別、年齡、高血壓病、糖尿病、心房顫動、腫瘤病史、發病時間、治療開始時間、入院前mRS評分、入院時NIHSS評分、入院時血糖、入院時急診頭顱CT/MRI等影像學資料等。所有數據均來源于同濟大學附屬同濟醫院溶栓卒中數據庫及患者住院病歷檔案。參與病例收集和錄入的人員均經過培訓。

1.2.2 量表 對所有患者根據發病4.5 h內急診CT結果，采用ASPECTS/pc-ASPECTS、DRAGON和SEDAN評分進行評估（DRAGON、SEDAN詳見表1）。ASPECTS評分取頭顱CT兩個層面，選取10個不同腦組織分區，每個區域各1分，組織分區包括：①核團層面：分為尾狀核、豆狀核、內囊、島葉、前部皮質、島葉側面（顳葉前部）、后部皮質；②核團以上層面（放射冠）：前部皮質、側部皮質、后部皮質。而pc-ASPECTS評分對雙側小腦半球、雙側丘腦、雙側枕葉各賦予1分；腦橋、中腦各賦予2分。

1.3 結局事件與隨訪 觀察AIS患者溶栓后住院期間出血轉化的情況，將住院7 d內復查頭顱CT/MRI T2*上顯示明確腦出血灶定義為出血轉化；上述影像學結果由影像科醫師和神經內科醫師共同確定。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。偏態分布的連續變量以M（Q1～Q3）表示；對分類資料描述指標用頻數、構成比（%）表示。根據基線數據計算患者的ASPECTS（含pc-ASPECTS）、DRAGON、SEDAN評分，通過觀察患者溶栓治療后住院期間出血轉化情況，繪制ROC曲線，ROC曲線下面積采用C值表示，通過C值評估各模型對出血轉化患者的辨識能力，C值越接近1，模型的辨識力越高，C值＜0.7提示模型的辨識力較差；應用Hosmer-Lemeshow（H-L）擬合優度[χ2（P）]檢驗評價各模型與實際結果的擬合度，P＞0.05提示該模型與實際結果擬合度良好；分別以3種評分作為自變量，靜脈溶栓后出血轉化為因變量，進行單變量Logistic回歸分析，探討各評分與靜脈溶栓后出血轉化的關系，P＜0.05為差異具有統計學意義。

表1 SEDAN和DRAGON評分

2 結果

2.1 基線資料 共納入患者199例，其中男性130例（65.3%），女性69例（34.7%），年齡64（58～70）歲；梗死部位：前循環梗死163例（81.9%），后循環梗死36例（18.1%）；高血壓病患者131例（65.8%），糖尿病47例（23.6%），心房顫動44例（22.1%）；輕型卒中（NIHSS評分≤8分）108例（54.3%），非輕型卒中（NIHSS評分＞8分）91例（45.7%）；CT早期出現梗死征象113例（56.8%）；CT早期血管高信號17例（8.5%）；卒中發病前mRS評分情況：0分164例（82.4%），1分27例（13.6%），2分8例（4%）；梗死體積為5（1～40）mL；血糖6.94（6.03～9.83）mmol/L；基線NIHSS評分為8（4～14）分；發病至開始溶栓治療的中位時間為170（130～210）min。ASPECTS、DRAGON、SEDAN評分的中位值分別為：9（7～10）分、4（2～5）分、2（1～3）分。最終納入199例觀察患者中有22例（11.1%）出現出血轉化。

2.2 評分模型的辨識能力和預測準確度

2.2.1 評分模型對靜脈溶栓治療后出血轉化的預測效果 ASPECTS、DRAGON和SEDAN評分對靜脈溶栓治療后出血轉化預測效果的ROC曲線分析見圖1、表2，C值（95%CI）分別為0.889（0.838～0.940）、0.810（0.735～0.885）和0.793（0.719～0.866），P值均＜0.05，差異具有統計學意義。ASPECTS、DRAGON和SEDAN評分的C值均＞0.7，提示上述3個評分對預測靜脈溶栓治療后出血轉化的效果較好。

Logistic回歸分析顯示：3種評分模型OR（95%CI）值分別為0.588（0.485～0.711）、1.839（1.395～2.242）、2.229（1.525～3.257），P值均＜0.05，差異具有統計學意義。

圖1 3種評分對AIS靜脈溶栓后出血轉化總體預測ROC曲線

表2 3種評分對AIS患者靜脈溶栓后住院期間出血轉化預測效果的總體分析

3種評分模型的H-L擬合優度檢驗，χ2分別為8.253、2.685、7.511，P值均＞0.05。

2.2.2 評分模型對不同梗死部位患者靜脈溶栓后出血轉化的預測效果 對前循環梗死患者住院期間出血轉化的預測效果分析見圖2、表3。ROC曲線分析：ASPECTS、DRAGON和SEDAN評分的C值（95%CI）分別為0.889（0.835～0.944）、0.823（0.752～0.895）和0.788（0.709～0.867），P值均＜0.05，差異具有統計學意義，ASPECTS、DRAGON和SEDAN評分的C值均＞0.7。

Logistic回歸分析顯示：3種評分模型OR（95%CI）值分別為0.567（0.458～0.703）、1.951（1.435～2.652）、2.198（1.485～3.253），P值均＜0.05，差異具有統計學意義。

3 種評分模型的H-L 擬合優度檢驗，ASPECTS評分P值＜0.05，提示該評分預測效果與實際結果擬合度稍差，其余P值＞0.05。

對后循環AIS患者靜脈溶栓后住院期間出血轉化的預測效果分析見表3，ROC曲線分析、Logistic回歸分析P值均＞0.05，差異不具有統計學意義。

2.2.3 評分模型對不同性別AIS患者靜脈溶栓后出血轉化的預測效果 對男性AIS患者靜脈溶栓后住院期間出血轉化的預測效果分析見圖3、表4。ROC曲線分析：ASPECTS、DRAGON和SEDAN評分的C值（95%CI）分別為0.893（0.830～0.956）、0.788（0.682～0.895）和0.818（0.721～0.915），P值均＜0.05，差異具有統計學意義，ASPECTS、DRAGON、SEDAN評分的C值均＞0.7。

Logistic回歸分析顯示：3種評分模型OR（95%CI）值分別為0.595（0.464～0.762）、1.969（1.268～3.056）、2.675（1.538～4.652），P值均＜0.05，差異具有統計學意義。

3 種評分模型的H-L 擬合優度檢驗，ASPECTS評分P值＜0.05，其余P值＞0.05。

圖2 3種評分對前循環AIS靜脈溶栓后出血轉化預測的ROC曲線

圖3 3種評分對男性AIS靜脈溶栓后出血轉化預測ROC曲線

圖4 3種評分對女性AIS靜脈溶栓后出血轉化預測ROC曲線

表3 3種評分對不同部位AIS靜脈溶栓后住院期間出血轉化的預測效果檢驗

表4 3種評分對不同性別AIS靜脈溶栓后住院期間出血轉化的預測效果檢驗

對女性AIS患者靜脈溶栓后住院期間出血轉化的預測效果分析見圖4、表4，ROC曲線分析：ASPECTS、DRAGON和SEDAN評分的C值（95%CI）分別為0.882（0.797～0.968）、0.808（0.707～0.916）和0.720（0.595～0.846），P值均＜0.05，差異具有統計學意義，ASPECTS、DRAGON和SEDAN評分的C值均＞0.7。

Logistic回歸分析顯示：3種評分模型OR（95%CI）值分別為0.573（0.418～0.786）、1.833（1.592～3.864）、1.787（1.472～3.047），P值均＜0.05，差異具有統計學意義。

3種評分模型的H-L擬合優度檢驗，χ2值分別為4.284、6.548、和7.669，P值均＞0.05。

3 討論

近年來，隨著人們對卒中認識的提升，接受早期靜脈溶栓治療的患者比例也逐年增加，但積極的早期血管再通會相應增加腦梗死后出血轉化的風險。本研究所納入的ASPECTS、DRAGON和SEDAN評分是目前較為常見、應用較多的可用于評估AIS早期靜脈溶栓治療后出血轉化的評分預測模型，國內外都有相關的驗證分析，但國內在這方面相關研究較少，尤其是評分之間的比較研究較少。本研究對這3個評分進行比較分析，并在接受早期靜脈溶栓治療的不同亞組AIS患者（總體數據、性別、梗死部位）進行比較分析。本研究結果表明ASPECTS評分對預測我國AIS早期靜脈溶栓治療后急性期內出血轉化的準確性較其他評分更優，進一步的亞組分析發現ASPECTS、DRAGON和SEDAN評分在不同亞組分型中各有自己的特點。

ASPECTS評分于2000年提出，是一種運用CT檢查結果作為唯一評分依據的評分模型，具有簡單、可靠、系統化的特點[1]。后期研究發現ASPECTS評分能對發病6 h內的AIS患者預后進行準確的預測，且多個研究發現ASPECTS評分與rt-PA靜脈溶栓后的出血轉化呈負相關[6-9]。后來有學者提出針對后循環的pc-ASPECTS評分，該評分可以準確地預測后循環AIS患者的預后[2]。上述兩種評分在國內外已受廣泛認可，但尚未見pc-ASPECTS（下文統稱ASPECTS）評分對后循環梗死早期血管再通治療后出血轉化預測效能的報道[10-11]。本研究對ASPECTS評分在不同組別中進行驗證，檢驗ASPECTS評分在不同亞組間出血轉化預測效果差異，結果表明該評分對后循環AIS患者出血轉化預測效果檢驗不具有統計學意義，提示該評分對后循環AIS患者靜脈溶栓后出血轉化不具有預測能力。但在其余各分組驗證結果中，ASPECTS評分C值均＞0.7，在驗證ASPECTS評分對不同性別患者出血轉化效果中，男、女性別間雖存在差異，但差異較小，與國內外相關研究結果相符，但與實際結果的擬合度稍差，可能原因如下：①樣本量較少，可能結果存在偏倚；②本研究NIHSS評分低值病例數較高，得分呈偏態分布，可能影響最終結果的擬合度；③該評分依靠早期CT顯影進行人工評分，可能評分結果存在偏差。雖相關性較低、擬合度較差，ROC曲線分析示該評分仍有很高的準確性，排除上述因素影響，筆者認為ASPECTS評分對前循環AIS患者靜脈溶栓后出血轉化具有較好的預測效果，但仍需擴大樣本量進一步驗證該評分模型特征。Logistic回歸分析顯示該評分為溶栓后出血轉化的獨立保護因素。

DRAGON評分納入入院NIHSS評分、年齡、基線血糖、CT早期梗死征象、發病至開始治療時間和發病前mRS評分多個變量，模型設計之初意在預測rt-PA靜脈溶栓治療的前循環梗死患者的不良預后風險，國內外已多次驗證該評分對預測近期、遠期預后效果可靠性較高[3，12-14]。同時也有少數研究認為該評分亦可用于AIS患者靜脈溶栓后的出血轉化預測[15-18]。本研究在我國人群對DRAGON評分預測腦梗死靜脈溶栓后出血轉化效果進行了驗證，并對該評分在不同亞組的預測效果進行了進一步分析。該評分分析結果與ASPECTS評分相似，DRAGON評分對前循環AIS靜脈溶栓后出血轉化具有較高的預測價值（C值為0.823），對不同性別AIS患者溶栓后出血轉化的預測效果接近，C值分別為0.788和0.808，在上述各組應用H-L擬合優度檢驗結果均提示該評分與靜脈溶栓后出血轉化具有較高的相關性。Logistic回歸分析顯示，該評分為溶栓后出血轉化的獨立危險因素。

SEDAN評分于2012年由Daniel Strbian等[4]在ECASSⅡ研究基礎上根據赫爾辛基大學中心醫院974例靜脈溶栓患者數據進行Logistic回歸分析研發而來，研發之初主要用于評估rt-PA靜脈溶栓后出血轉化的風險。該評分涉及變量較少（入院時血糖、CT早期梗死征象、年齡、NIHSS評分），使用方便。值得注意的是，該評分是目前少數已被證實可用于預測后循環出血轉化風險的評分之一。該評分發布后，人們對其做了多次外部驗證，均提示該評分對出血轉化的預測效果良好[16-17]。本研究對該模型進行更細致的驗證分析，SEDAN評分對前循環AIS靜脈溶栓后出血轉化的預測效果良好，在后循環的預測中無統計學意義，可能與后循環AIS患者病例數較少有關；同時，在不同性別中檢驗該模型的預測效果，男性組C值（0.818）高于女性組C值（0.747），考慮可能與納入研究的樣本量較少有關，未來可進一步增加樣本量進行更加細化的驗證分析。Logistic回歸分析顯示該評分為溶栓后出血轉化的獨立危險因素。

目前，國外已有少量DRAGON、SEDAN評分對AIS靜脈溶栓后出血轉化的預測效果比較報道[15，18]。本研究按不同梗死部位、性別對3個評分的預測效果進行比較分析，結果顯示ASPECTS、DRAGON和SEDAN評分對前循環、不同性別間靜脈溶栓治療后出血轉化均有良好的預測價值，且ASPECTS評分C值均高于其他2種評分，提示該評分預測靜脈溶栓治療后出血轉化要優于其他2種評分。3種評分對前循環AIS靜脈溶栓后出血轉化的預測效果依次為ASPECTS＞DRAGON＞SEDAN，該結果與目前國外報道結果相似[15，18]。

本研究尚存在一些不足：①本研究樣本量較小，進一步擴大樣本量，將提高研究結果的準確性；②本研究所收集病例均來自同一家醫院，患者來源較單一，由此可能造成結果偏倚；③隨訪時間較短，如延長隨訪時間，可進一步探究上述評分模型對遠期預后的預測價值。

總之，本研究表明ASPECTS、DRAGON和SEDAN評分能有效地預測AIS患者靜脈溶栓后出血轉化，且ASPECTS評分預測價值高于DRAGON和SEDAN評分。

【點睛】本研究再次證實了ASPECTS、DRAGON和SEDAN評分能有效預測急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后出血轉化，其中ASPECTS評分預測價值高于其他兩種評分。