ASPECTS、DRAGON和THRIVE評分對我國接受靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者3個月不良預后的預測價值分析

鄭國將，卓子良，于婷，劉淵華，徐建華，李云霞，聶志余

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）靜脈溶栓治療是當前AIS急性期內最有效的治療方式[1]。溶栓治療前準確預判預后對制訂治療決策有重要意義。Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）、DRAGON（dense artery，mRS，age，glucose，onset to treatment time and NIHSS）和血管事件患者總體健康風險評分（totaled health risks in vascular events score，THRIVE）是目前臨床上較常用的AIS預后的預測模型，國內外已有相關研究證實上述模型的預測效果，但由于各評分模型涉及變量、評分方法不同，相關比較研究較少，而且由于人種差異，目前國內對相關預測模型在不同亞組中的預測效能尚缺乏足夠的驗證分析[2-4]。基于此現狀，本研究旨在通過受試者工作特征（re c eiver operating characteristic，ROC）曲線分析，探討ASPECTS、DRAGON和THRIVE評分對我國接受靜脈溶栓治療的AIS患者3個月預后的預測診斷價值。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續收集2012年12月1日-2017年12月1日在同濟大學附屬同濟醫院神經內科急診收入院的接受靜脈溶栓治療的AIS患者。入選標準：①臨床第一診斷為AIS患者；②符合靜脈溶栓治療適應證（即年齡＞18歲；發病時間距溶栓時間＜4.5 h；神經功能缺損癥狀與體征持續時間＞1 h）且接受靜脈溶栓治療的患者[5]；③后續頭顱CT/MRI證實有與本次癥狀相符的梗死病灶的患者；④有完整的溶栓相關資料和預后隨訪資料的患者。排除標準：①急性腦梗死橋接治療的患者；②顱內靜脈竇血栓患者；③TIA患者；④瘤卒中患者；⑤90 d內非缺血性卒中相關死亡患者。

1.2 方法

1.2.1 數據收集及分組 患者基線資料包括：性別、年齡、高血壓病、糖尿病、心房顫動病史、腫瘤病史、發病時間、治療開始時間、入院前mRS評分、入院時NIHSS評分、入院時血糖、入院時急診頭顱CT/MRI等影像學資料等。所有數據均來源于同濟大學附屬同濟醫院溶栓卒中數據庫及患者住院病歷檔案。參與病例收集和錄入的人員均經過培訓。

對入組患者先進行總體數據分析，并根據不同性別分為男性組和女性組；根據不同梗死部位分為前循環組和后循環組。

1.2.2 量表 所有患者采用ASPECTS、DRAGON和THRIVE評分進行評估（表1，圖1～2）[2-4，6]。

1.3 結局事件與隨訪 溶栓治療3個月（90±7）d后對患者進行隨訪，由經過培訓的研究者對患者進行門診隨訪，個別患者通過電話隨訪。不良預后定義為mRS評分≥3分。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。偏態分布的連續變量以M（Q1～Q3）表示；對分類資料描述指標用頻數、構成比（%）來表示。根據基線數據計算患者的ASPECTS（含pc-ASPECTS）、DRAGON和THRIVE評分，通過觀察患者發病90 d時的mRS評分結果，繪制ROC曲線，ROC曲線下面積采用C值表示，通過C值評估各模型對不良預后患者的辨識能力，C值越接近1，模型的辨識力越高，C值＜0.7提示模型的辨識力差；應用Hosmer-Lemeshow（H-L）擬合優度[χ2（P）]檢驗各評價模型與實際結果的擬合度，P＞0.05提示該模型與實際結果的擬合度良好；使用Spearman相關分析（相關系數r的絕對值）評估各模型評分與實際結果的關聯程度，P＜0.05為差異有統計學意義，r＞0.4認為該評分與最終終點相關性較高，尋找最優評分。

表1 THRIVE和DRAGON評分

圖1 ASPECTS評分的層面和腦結構區域劃分

圖2 pc-ASPECTS評分的層面和腦結構區域劃分[6]

2 結果

2.1 基線資料 本研究共納入患者214例，其中2例因咯血、消化道出血死亡，5 例患者失訪，最終納入患者207例。其中男性137例（66.2%，其中后循環AIS 32例，占23.4%），女性70例（33.8%，其中后循環AIS 10例，占13.3%），年齡65（58～71）歲；前循環梗死165例（79.7%），后循環梗死42例（20.3%）；基線NIHSS評分8（4～15）分；高血壓病患者136例（65.7%）；糖尿病50例（24.2%）；基線血糖水平7.10（6.110～10.700）mmol/L；心房顫動49例（23.7%）；CT早期出現梗死征象111例（53.6%），CT早期血管高信號17例（8.2%）；發病至開始治療中位時間為174（126～210）min；卒中發病前mRS評分情況：0分167例（80.7%）、1分31例（15%）、2分8例（3.9%）、4分1例（0.5%）。最終有58例（28%）患者預后不良。

2.2 量表評分結果 3個量表評分均不符合正態分布。全部患者ASPECTS、DRAGON和THRIVE評分結果分別為9（6～10）分、4（2～5）分和2（1～4）分。

2.3 評分模型的辨識能力和預測準確度

2.3.1 不同量表對AIS患者靜脈溶栓后90 d預后的總體評估檢驗 ASPECTS、DRAGON和THRIVE評分對靜脈溶栓治療后90 d預后預測效果分析見表2和圖3。C值（95%CI）分別為0.825（0.749～0.900）、0.800（0.729～0.872）和0.765（0.692～0.838），P值均＜0.05，差異具有統計學意義。ASPECTS、DRAGON和THRIVE評分C值均＞0.7，提示該3個評分預測效果良好。Spearman相關分析相關系數r值分別為0.532、0.473、0.418，P值均＜0.05，差異具有統計學意義，ASPECTS、DRAGON和THRIVE評分r值絕對值均＞0.4，提示這3個評分對90 d預后的預測結果與實際結果具有較好的相關性。上述3個模型的H-L擬合優度檢驗，P值均＞0.05，提示3個評分的預測效果與實際結果擬合度良好。

表2 3種評分對AIS患者靜脈溶栓后90 d預后預測效果的總體分析

2.3.2 不同量表對不同梗死部位AIS患者靜脈溶栓治療后90 d預后預測效果 ASPECTS、DRAGON和THRIVE評分對前循環AIS患者靜脈溶栓后90 d預后預測效果分析見圖4和表3。ROC曲線分析中，3個評分的C值（95%CI）分別為0.850（0.772～0.928）、0.817（0.743～ 0.891）和0.797（0.722～0.872），P值均＜0.05，差異具有統計學意義，提示3個量表均具有預測能力；3個量表C值＞0.7，提示該3個量表對90 d預后預測效果較好。Spearman相關分析中，ASPECTS、DRAGON和THRIVE評分r值絕對值均＞0.4，提示這3個評分對90 d預后的預測結果與實際結果相關性較強。H-L擬合優度檢驗，3個評分P值均＞0.05，提示各評分預測效果與實際結果擬合度良好。

圖3 3種評分對AIS患者靜脈溶栓后90 d預后預測效果的總體ROC曲線

ASPECTS、DRAGON和THRIVE評分對所有后循環AIS患者靜脈溶栓治療后90 d預后預測效果分析見表3。ROC曲線分析中，僅ASPECTS評分的P值＜0.05，其余評分P值均＞0.05；僅ASPECTS評分C值（95%CI）為0.723（0.519～0.926），該C值＞0.7，提示該評分對90 d預后預測效果較好，其余評分對后循環AIS靜脈溶栓后90 d預后不具有預測意義。Spearman相關分析中，僅ASPECTS評分r值為0.378，P＜0.05，差異具有統計學意義，提示該評分對90 d預后預測效果與實際結果相關性較強。H-L擬合優度檢驗，ASPECTS評分P值＞0.05，提示該評分對90 d預后預測效果與實際結果擬合度良好。

圖4 3種評分對前循環AIS患者靜脈溶栓后90 d預后預測的ROC曲線

圖5 3種評分對男性AIS患者靜脈溶栓后90 d預后預測的ROC曲線

2.3.3 不同量表對不同性別AIS患者靜脈溶栓治療90 d預后預測價值 ASPECTS、DRAGON和THRIVE評分對所有男性AIS患者靜脈溶栓治療后90 d預后預測效果分析見圖5和表4。ROC曲線分析中，3個評分的C值（95%CI）分別為0.764（0.652～0.876）、0.736（0.631～0.841）、0.697（0.597～0.797），所有P值均＜0.05，差異具有統計學意義，提示3個評分均具有預測能力，ASPECTS和DRAGON評分C值＞0.7，提示這2個評分對90 d預后預測效果較好。Spearman相關分析中，ASPECTS評分r值絕對值＞0.4，且P＜0.05，差異具有統計學意義，提示該評分對90 d預后的預測結果與實際結果相關性較強，其他量表評分r值絕對值均＜0.4，提示另外2個評分的預測結果與實際結果相關性較弱。H-L擬合優度檢驗，僅ASPECTS評分P值＞0.05，提示該評分的預測效果與實際結果擬合度良好。

表3 3種評分對不同梗死部位AIS患者靜脈溶栓后90 d預后的預測效果檢驗

表4 3種評分對不同性別AIS患者靜脈溶栓后90 d預后的預測效果檢驗

ASPECTS、DRAGON和THRIVE評分對所有女性靜脈溶栓治療的AIS患者90 d預后預測價值見表4、圖6。ROC曲線分析中，3個評分的C值（95%CI）分別為0.909（0.830～0.987）、0.878（0.794～0.961）和0.861（0.770～0.953），3個評分P值均＜0.05，差異具有統計學意義，提示3個評分均具有預測能力；且3個評分C值＞0.7，提示3個評分對90 d預后預測效果較好。Spearman相關性分析中，ASPECTS、DRAGON和THRIVE評分r值絕對值均＞0.4，且P＜0.05，差異具有統計學意義，提示3個評分對90 d預后的預測結果與實際結果相關性較強。H-L擬合優度檢驗，該3個評分P值均＞0.05，提示這3個評分的預測效果與實際結果擬合度良好。

3 討論

ASPECTS、DRAGON及THRIVE評分是近年來研究較多的關于AIS靜脈溶栓治療預后的預測模型。國內外都有相關的驗證分析，但評分之間的對比較少。本研究對這3個預測模型進行了比較分析，通過比較各評分對接受靜脈溶栓治療AIS患者在不同組別（總體數據、性別、梗死部位）間的預測效果，發現ASPECTS評分對預測我國AIS患者早期靜脈溶栓治療后90 d預后的準確性較其他評分更好，在各亞組的分析中發現ASPECTS、DRAGON及THRIVE評分在不同亞組中各有特點。

圖6 3種評分對女性AIS患者靜脈溶栓后90 d預后預測的ROC曲線

ASPECTS評分于2000年問世，該評分最早由117例在兩所北美教學醫院在發病3 h內接受rt-PA靜脈溶栓治療大腦中動脈供血區梗死患者術前頭顱CT檢查結果研發而來，僅涉及CT檢查結果，該評分具有簡單、可靠、系統化的特點[2]。后期研究發現，發病6 h內的ASPECTS評分能對AIS患者預后進行準確的預測[7-9]。ASPECTS評分對AIS患者預后的預測效果被認為基本等同于臨床使用的NIHSS評分，后來有學者進一步提出針對后循環的pc-ASPECTS評分，該評分可以準確地預測后循環AIS患者的預后，上述兩種評分已被多個國內外治療指南引用[6，10-11]。但少有對ASPECTS評分在不同性別間的差異比較，由于評分方式不同，ASPECTS評分與其他預測評分模型進行對比的研究也較少。本研究對ASPECTS評分在不同組別的預測效果進行驗證，發現ASPECTS評分對前后循環AIS患者靜脈溶栓后預后均有很高的預測價值，且相關性、擬合度都較好，但在預測效果上，對前循環AIS要明顯優于后循環AIS（C值分別為0.850、0.723）。不同性別間比較，該評分對男女患者的預后預測均有很好的預測價值，但ROC曲線分析結果顯示女性組的預后預測效果要明顯優于男性組，可能與男性組中后循環所占比例較多相關。

DRAGON評分2012年由芬蘭人研發，是用于預測rt-PA靜脈溶栓治療的前循環梗死患者預后的評分模型[3]。該評分納入變量較多，國內外多個研究對該評分在預測近期、遠期預后效果進行了驗證，DRAGON評分對預后不良具有很高的預測價值[12-14]。本研究顯示，DRAGON評分對總體患者及前循環梗死組患者靜脈溶栓后90 d預后預測均有良好的可靠性，且與預后實際結果相關性擬合度較高；而對后循環梗死組患者靜脈溶栓后90 d預后不具有預測意義，DRAGON評分在不同性別組也都有很好的預測效果，但女性組要優于男性組（C值分別為0.883和0.745），分析可能與男性組中后循環梗死患者所占比例較高，DRAGON評分對NIHSS評分倚重較大，且NIHSS評分對后循環AIS的評估敏感度較低有關。

THRIVE評分源于缺血性卒中機械取栓研究（Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia，MERCI）和Multi MERCI研究數據結果，該評分由NIHSS評分、年齡、高血壓、糖尿病及心房顫動病史這5個入院即得的變量組成，用于評估血管內治療AIS患者90 d預后及死亡風險[4]。多個研究報道認為THRIVE評分可以用于AIS患者靜脈溶栓的預后評估[15-17]。本研究顯示THRIVE評分對前循環AIS患者靜脈溶栓后90 d預后的預測C值＞0.7，提示該評分具有較好的預測效果，但對后循環AIS患者靜脈溶栓后90 d預后不具有預測意義，該結果與國外研究驗證結果類似。與DRAGON評分類似，THRIVE評分對NIHSS評分亦有很大倚重，因此，本研究中雖女性組C值高于男性組，考慮到NIHSS評分對后循環梗死不夠敏感，故認為在不同性別組間的差異還有待進一步研究分析。

目前國外已有研究比較了DRAGON及THRIVE評分對AIS患者靜脈溶栓預后的預測效果類似，由于ASPECTS評分的評分方式與其他評分的差異，該評分與其他預測模型比較研究較少[18]。本研究通過按梗死部位、性別對不同模型的預測效果進行分析，結果顯示ASPECTS、DRAGON和THRIVE評分對前循環、不同性別間AIS患者靜脈溶栓治療后90 d預后均有很好的預測價值，與實際結果的相關性都較高，且ASPECTS評分C值大于其他兩種評分，提示該評分對靜脈溶栓后90 d預后的預測價值要優于其他兩種評分。同時，本研究中，ASPECTS評分是唯一對預測后循環AIS靜脈溶栓后90 d預后具有預測價值且C值＞0.7的評分模型，提示該評分可能是預測后循環AIS患者靜脈溶栓后90 d預后的有效評分。

本研究尚存在一些不足，首先，納入患者中輕型卒中患者所占比例較大，結果可能有所偏倚；其次，本研究為單中心研究，樣本來源較單一，樣本量較小；此外，本研究部分隨訪患者為電話隨訪，由此可能造成結果偏倚，未來研究盡可能對患者進行實地評估，減少隨訪信息的偏差。

綜上所述，本研究通過ROC曲線分析證實了ASPECTS、DRAGON和THRIVE評分對預測AIS患者靜脈溶栓治療后90 d預后的有效性；同時比較了3種預測模型間的差異，證實ASPECTS評分對AIS患者靜脈溶栓治療后90 d預后預測的效果要優于DRAGON及THRIVE評分。此外，ASPECTS評分可用于后循環AIS患者靜脈溶栓后90 d預后的預測評估。

【點睛】本研究比較分析了ASPECTS、DRAGON和THRIVE評分對接受靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者3個月不良預后的預測效果，結果顯示這3種評分模型都可預測急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后3個月不良預后風險，其中ASPECTS評分的預測價值最高。