重癥監護護理評分系統在ICU患者分層護理中的應用

陳 敏

南方醫科大學第三附屬醫院重癥醫學科，廣東廣州 510000

優質護理是影響ICU 重癥患者預后情況的重要方面，一直以來我國護理人員的工作量大都是平均分配患者數量，但是這種護理管理方法不僅使患者不能得到很好的護理干預，還使得護理人員疲于應付，護理質量難以提升，因此探索更佳適合ICU 病房的護理模式一直是臨床護理研究的重要課題[1]。分層護理是一種新型的護理管理模式，主要根據患者的具體情況進行精細分層，結合患者的具體情況進行個性化護理，在不同科室的臨床護理中都發揮了積極作用[2]。為了更為準確詳細的對患者情況進行分級，我院引進了重癥監護護理評分系統，將過去平均分配患者的方式變為依據患者的評分分配不同層級的護士，使得分層護理更為科學、有效。本研究表明重癥監護護理評分系統與分層護理相結合可有效改善ICU 患者的護理結局，減輕護理人員的工作倦怠感，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 ～9 月在我院ICU 病房住院治療的80 例患者作為對照組，其中男46 例，女34例；年齡26 ～80 歲，平均（51.3±14.2）歲；疾病類型：急性心肌梗死34 例，心律失常12 例；不穩定心絞痛16 例，心功能不全18 例。選擇2017 年10 月～2018 年6 月在ICU 治療的患者80 例作為觀察組，其中男43 例，女37 例；年齡26 ～81 歲，平均（50.9±14.1）歲；疾病類型：急性心肌梗死31 例，心律失常15 例；不穩定心絞痛14 例，心功能不全20 例。兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05）。我院ICU 共有護士20 人，年齡20 ～38 歲，平均（27.4±5.3）歲；其中研究生1 例，本科8 例，大專11 例；副主任護師1 例，主管護師2 例，護師6 例，護士11 例。在本研究中根據《專業技術人員崗位管理辦法》并結合護士的綜合條件將所有護士分為3 級，分別是N1 級初級責任護士，N2 級高級責任護士，N3 級主責護士，依據以上分級標準，我院ICU 共有N1 級護士6 例，N2 級護士12 例，N3 級護士2 例。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用傳統常規護理方法，護士長根據患者總數及當日在班護士人數，平均分配患者并安排當日護理工作，按照對癥護理方法進行護理干預[3]。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用重癥監護護理評分系統與分層護理相結合的方式，通過采用重癥監護護理評分系統對ICU 患者進行測評，依據評分標準對不同得分的患者安排不同層級護士進行護理，具體方法如下：（1）成立分層護理管理小組，由醫院1 名主任護師、2 名副主任護師組成小組管理委員會，負責對ICU 病房所有護理人員進行分層護理及重癥監護護理評分系統的相關知識培訓，明確分層護理的具體要求以及重癥監護護理評分系統的使用方法。并對本次研究的護理質量進行監督控制[4]。（2）重癥監護護理評分系統在正式對患者護理需求進行評價前，由本研究中的副主任護師及主管護師進行預測評，并根據實際情況對重癥監護護理評分量表中的各項指標和項目進行修正，確保評估的實用性和準確性。（3）預評分后，由護士長帶領全體護士應用重癥監護護理評分量表對患者進行評分，該量表共包括16 個評估項目，每個項目根據護理干預級別不同，分為1 ～4 級，如患者評定為1 級則記1 分，2 級記2 分，3 級記3 分，4 級記4 分，每級對應護理分析及患者的護理需求，級數越低表示患者的病情越輕。該量表得分16 ～64 分，護士長根據患者評分分配不同級別的護理人員，16 ～22分患者給予當班的N1 級護士，23 ～32 分患者給予當班的N2 級護士，33 分以上的患者給予3 年以上護理經驗的N2 級護士及N3 級護士。同時為了保證護理質量，16 ～22 分患者護患比例最高要求1：2；23 ～32 分患者護患比例要求1 ∶1；33 分以上患者護患比例大于1.5 ∶1[5-6]。（4）在工作時間上，實施彈性排班制度，打破常規排班制度，根據患者多少適當安排當值護士人數，確保每個護理人員都能得到最為充分的休息，同時保證滿足患者的護理需求。（5）N3 級護士要參與查房，并對下級護士進行工作指導[7]。

1.3 觀察指標

（1）護理結局評分：參考文獻[8]，采用Likert 型聯合度量尺度（a 和n）從生理功能、健康知識和行為、功能健康及心理社會健康四個領域對所有患者入CCU 治療后的第3、5 天進行護理結局評分，該量表的信度0.704，效度0.908；（2）護理質量評分[9]，由護理管理小組結合衛生部頒布的護理質量控制標準對兩組患者的護理質量進行評分，包括健康教育、護理文書質量、危重患者護理，每項20 分；基礎護理質量、護理技術操作，每項30 分；（3）參照文獻[10]，采用美國MBI 量表從情緒疲倦感、對工作冷漠感、個人工作無成就感等3 個維度對護理人員的職業倦怠感進行評價，得分越高表示職業倦怠感越強。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者護理第3、5天的NOC量表評分比較

護理第3、5 天，觀察組患者護理結局生理功能、健康知識與行為、功能健康及心理社會健康各維度評分均明顯高于對照組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護理第3、5天的NOC量表評分比較（，分）

表1 兩組患者護理第3、5天的NOC量表評分比較（，分）

領域 第3天 第5天對照組（n=80） 觀察組（n=80） t P 對照組（n=80） 觀察組（n=80） t P生理功能 10.12±1.21 12.17±1.46 9.670 0.000 13.56±2.63 17.83±2.17 11.201 0.000健康知識和行為 1.23±0.84 2.16±0.73 7.474 0.000 2.84±0.96 3.59±0.98 4.890 0.000功能健康 2.41±0.96 4.28±1.25 10.612 0.000 3.18±1.17 6.28±1.73 13.276 0.000心理社會健康 1.03±0.32 2.13±0.65 13.580 0.000 1.86±0.87 3.46±0.82 11.970 0.000

2.2 兩組患者護理質量評分比較

觀察組的健康教育、護理文書質量、基礎護理質量、護理技能操作、危重患者護理等維度評分均明顯高于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理質量評分比較（，分）

表2 兩組患者護理質量評分比較（，分）

組別 n 健康教育 護理文書質量 基礎護理質量 護理技能操作 危重患者護理對照組 80 16.42±2.51 17.54±3.63 24.53±2.84 25.69±3.78 16.48±2.57觀察組 80 18.96±1.43 19.04±1.74 28.94±2.49 28.76±2.13 18.87±1.28 t 7.864 3.333 10.443 6.329 7.445 P 0.000 0.001 0.000 0.000 0.000

2.3 不同護理模式下護士的職業倦怠感比較

分層護理實施后，護理人員的情緒疲倦感、工作冷漠感、無成就感及各維度評分及總分均明顯高于常規護理（P ＜0.05），見表3。

表3 不同護理模式下護士的職業倦怠感比較（分）

表3 不同護理模式下護士的職業倦怠感比較（分）

護理模式 n 情緒疲倦感 工作冷漠感 無成就感 總分常規護理 20 26.36±4.52 7.02±1.13 28.43±3.72 61.81±4.89分層護理 20 15.74±2.31 3.85±0.79 20.13±2.58 39.72±2.86 t 9.356 10.282 8.199 17.439 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

ICU 重癥患者病情復雜兇險，護理項目繁多，患者的危重程度和護理要求都充分表明ICU 重癥監護病房護理工作的特殊性以及對臨床護士更高的要求。但是一直以來，我國的臨床護理工作都處于一種相對落后的管理狀態，人力資源不能合理利用成為影響ICU 護理質量的重要因素。ICU 傳統的護理模式是人均分配模式，即不論護理人員的學歷、年資、職稱都承擔幾乎一樣的工作，按照患者數量平均分配護理人員，這樣的護理方式不僅浪費了人力資源，同時也影響了護士的工作積極性，直接影響了護理質量，難以滿足ICU 重癥患者的護理需求和護理安全。近年來，分層護理模式開始的廣大管理者的認可，根據患者的年資、學歷、技術等級等綜合條件對護理人員進行層級劃分。但是只是單純的對護理人員進行分層并不能解決患者需求與管床護士能力相匹配的問題，因此還需要對患者的病情輕重程度進行評估，以此作為配置護理人員的依據。重癥監護護理評分系統最早是ICU 護理工作測量工具，隨著護理研究的不斷深入，重癥監護護理評分系統被廣泛應用于各種重癥患者的護理需求評價中[11]。重癥監護護理評分系統利用16 項護理問題涵蓋了心理、治療、病情、觀察等多方面的內容，從病情嚴重程度、現有護理問題、潛在并發癥及患者心理需求等多個方面反映了患者的護理需要，能夠從整體性系統的為患者制定相應的監護措施，有較強的原則性和操作性[12]。將重癥監護護理評分系統與ICU 患者分層護理有機結合，使分層護理更具針對性和有效性。

通過將重癥監護護理評分系統與ICU 分層護理相結合，可有效改善ICU 重癥患者的護理結局。Likert 型聯合度量尺度（a 和n）是反映護理結局（NOC）的客觀數據調查量表，通過生理功能、健康知識和行為、功能健康及心理社會健康四個領域對患者的主觀感受進行動態持續關注，能夠有效反映患者在特定的護理干預后NOC 的變化情況。王雙燕等[13]研究發現CCU 重癥患者經住院治療后，3d左右患者的病情經有明顯好轉，5d 左右可離開ICU轉入普通病房進行治療觀察，因此將入住CCU 的第3 天和第5 天作為評價護理結局的時間點。本研究結果表明，觀察組患者第3、5 天的生理功能、健康知識和行為、功能健康及心理社會健康四個領域評分均明顯高于對照組（P ＜0.05），這表明將重癥監護護理評分系統與ICU 分層護理相結合后，護理人員可以更為有效的對患者的護理問題進行干預，并對患者狀態、行為和感知方面產生了正性結局，護理效果顯著。護理結局的正性發展，表明了重癥監護評分系統與ICU 分層護理對ICU 患者的有效性，其臨床效果是值得肯定的。

通過癥監護護理評分系統與ICU 分層護理相結合，可有效提高護理質量。在以往的護理模式中，平均分配床位或患者的方式不能有效的體現不同層級護士的工作經驗，導致護理資源浪費[14]。如病情較重的患者由低層級護士進行護理難以滿足患者護理需求，不利于患者治療和預后康復，而且由于層次低的護士經驗不足，承受壓力能力弱，護理質量難以保證；而病情較輕的患者由高層次護士進行護理，則浪費了人力資源。而通過重癥監護護理評分系統與ICU 分層護理模式相結合后，不同評分的患者分配相對應層級的護理人員，使各層級護理人員都得到充分的利用。對于低層級護理人員來講，能夠承擔較輕的壓力，耐心細致的為患者進行護理；而高層級的護士對危重患者提供護理服務，則能夠充分發揮其經驗優勢，在觀察病情，預防并發癥等方面的能力都要優于低層次的護士。這就保障了不同病情嚴重程度的患者能夠得到相對應層級護士人員的護理，而且低層級護理人員在護理過程中能夠通過小組管理委員會中高年資護士的指導，不斷提升自身的護理技能，提高護理質量。因此，本研究結果表明，觀察組護理質量各維度評分均明顯高于對照組（P ＜0.05）。

通過重癥監護護理評分系統與ICU 分層護理相結合，可有效改善護理人員的職業倦怠感。ICU重癥監護室的工作任務繁重，壓力大，加之人員少，護理人員經常處于超負荷狀態[15]。ICU 護理人員很容易出現職業倦怠感，在工作上表現為疲勞、對工作沒有熱情等情況。造成這一情況的原因是多方面的，但是對護理人員不能科學合理分配工作任務，是導致職業倦怠感的重要因素。護理人員的產生職業倦怠感后，患者受到直接影響，尤其是ICU患者病情危重，一旦出現護理松懈，將可能危及患者生命安全。而將重癥監護護理評分系統與ICU分層護理相結合，最大化的限制了護理人員的服務數量，對于病情較輕的患者，1 名護理人員負責2 名患者；對于較重的患者由1.5 ～ 2 名護士進行護理，這極大的減輕了患者的任務量。而且在排班制度上，改變了有沒有患者都需要上班的制度，改為彈性排班制度，即根據患者需求進行排班，患者多的時候多排，患者少的時候可以少排，護理人員的工作量明顯減輕。而且由于合理的分配護理資源，護士可以對患者的情況更加熟悉，在自身能力范圍內為患者提供更為有效的護理服務，護理質量明顯提升，對患者預后康復極為有利，護理人員的工作成就感增強，從總體上護理人員的職業倦怠感明顯改善。

綜上所述，ICU 患者采用重癥監護護理評分系統與分層護理相結合的護理方法有效的提升了護理質量，并對患者的行為、狀態和感知方面產生了正性結局，并很好的改善了護理人員的職業倦怠感，對于患者及護理人員都具有積極作用。