一例十指與雙前臂同時離斷再植的護理難點與對策

王金玲 葉鑫璇 張丹丹 楊銀蘭

深圳市龍崗區骨科醫院手外二病區，廣東深圳 518116

我院于2014 年9 月成功為一名十指與雙前臂同時離斷患者實施了斷肢、斷指再植手術，術后獲得滿意功能恢復效果。手術案例由張子清等[1]著文于2016 年8 月發表在醫學雜志。根據衛生部醫藥衛生科技項目查新咨詢報告書（編號：44040315001）提示，十指與雙前臂同時離斷再植在國內、外文獻中未見報道，是一項難度極大的手術。現對本例病例護理難點及護理對策報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，46 歲，因被裁料機切傷雙前臂及雙手1.5h 急診入院。入院時神志清晰、伴有頭暈、煩躁口渴、出冷汗的癥狀。生命體征為體溫36.3℃，脈搏112 次/min，呼吸21 次/min，血壓80/60mm Hg。傷情：左前臂自中下1/3 段不全離斷，僅剩掌側部分皮膚軟組織相連，寬約3cm；左拇指自末節中段、

示中環小指自掌指關節處不全離斷，僅剩掌側少許皮膚軟組織相連，寬約0.5 ～1.0cm。右前臂自中下1/3 段完全離斷；右拇指指體挫傷嚴重，可見多處傷口；右示中環小指自掌指間關節處不全離斷，僅剩指蹼少許皮膚軟組織相連。各傷口創緣不齊、挫傷重、污染重、可見骨質、肌腱外露、傷口活動性出血。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 全身麻醉后，手術分A、B、C 三組在顯微鏡下進行再植手術。A 組對右前臂完全離斷的右拇、示、中、環、小指在無血狀態下實施斷指再植。B 組行右前臂殘端清創，尺、橈骨短縮，標記血管、神經、肌腱，待A 組再植完成后進行斷肢再植。C 組左前臂先行清創、斷肢再植，尺、橈骨鋼針內固定，先行斷肢再植，肢體血運恢復后，再實施斷指再植。手術歷時11h 55min，共吻合動脈23 條、靜脈44 條、神經28 條、肌腱74 條。術后送ICU 監護15h，生命體征平穩后轉入再植專用病房特護。

1.2.2 護理對策

1.2.2.1 解決患者術前低血容量性休克護理問題對策 迅速成立搶救小組，立即進行抗休克治療。（1）恢復有效循環。由2 名護士負責建立和管理靜脈通道，在患者右側頸外靜脈及左側下肢大隱靜脈分別留置20G 留置針，改善循環狀況。同時協助醫生做好傷口包扎、止血和固定。（2）保持呼吸道通暢。檢查患者呼吸道，防止分泌物堵塞。給予氧氣4L/min，保證足夠的通氣與氧合。（3）動態觀察病情及維持心泵功能。密切觀察患者病情變化，監測生命體征、意識、瞳孔、血氧飽和度、尿量等變化，動態監測。特別注意患者的血流動力學改變，判斷患者循環功能狀態。（4）積極做好術前準備。在抗休克的同時，做好配血、備皮、皮試等術前準備，并通知手術室、麻醉科做好準備，爭取盡快手術治療。

1.2.2.2 解決患者術后基礎護理問題多的對策 （1）防止壓瘡的發生。術后臥氣墊床，護士每1 ～2h 協助患者改變體位1 次，間歇性解除局部壓力，骨隆突處加以保護。保護床單位的整潔和干燥，囑其食用高蛋白、高熱量、高纖維素、多維生素食物，保證營養的供給。每班進行1 次壓瘡風險評估表（Beaden）評分，評估患者患者皮膚狀況。（2）保持排便通暢。增加食物中粗纖維含量，一日三餐主食中粗細糧合理搭配，日飲水量＞1500mL。保證水果的攝入，囑患者每日進食一個火龍果，排便效果顯著。輔以給予腹部按摩。患者取臥位，雙膝屈曲，腹部放松。護士雙手重疊，以大魚際肌和掌根著力，順著結腸的解剖方位，自右下腹向上經上腹部至左下腹方向環形輕柔地做腹部按摩。使腹部下陷約1cm，幅度由小至大，直至產生腸蠕動。每天早餐后30min 進行，或在排便前20min 進行。（3）預防深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的發生。啟用 DVT 風險評估表進行常規評估。0 ～1分為低危，2 分為中危，3 ～4 分為高危，5 ～7 分為極高危。根據評分給予患者物理預防聯合早期活動方法，予以氣壓泵治療，每日1 次，同時指導患者在床上進行下肢主動活動（踝泵鍛煉），避免膝下墊硬枕，適當抬高下肢，利于下肢靜脈回流。囑患者作深呼吸和有效咳嗽，同時加強對下肢肢端血供的觀察，著重觀察肢端皮溫、膚色、足背動脈搏動、有無腫脹、疼痛和麻痹感。

1.2.2.3 解決術后血運觀察難的對策 （1）加強病房管理，減少一切不必要的聲、光刺激。術后將患者安置在舒適、安靜、空氣新鮮的病房內，室溫維持在25℃左右，每天進行空氣消毒2 次，30min/次。使用專用的肢體抬高墊，并適當加以約束，防止肢體擺動幅度過大。（2）重視疼痛管理，通過靜脈途徑留置PCA 泵，鼓勵患者合理使用鎮痛方法。PCA配方為：舒芬太尼2 ～ 3μg/kg ＋凱紛（氟比洛芬酯）100 ～ 150mg ＋托烷司瓊5 ～ 10mg ＋生理鹽水配成總量100mL；設置為持續輸注速率2mL/h，單次給藥劑量0.5mL，鎖定時間15 ～ 20min，術后48h 拔管。結合安慰患者、分散注意力等輔助方法，使疼痛評分維持在0 ～2 分，保證患者處于無痛或微痛的狀態，避免因疼痛刺激而誘發血管痙攣。（3）準確評估再植肢（指）體血液循環情況。多指、多節段、多肢體離斷再植，增加術后血液循環評估的難度，不僅觀察點多，而且易引起血液循環等連鎖反應。觀察點除了對十指末端進行血液循環的判斷外，還需增加對斷肢吻合處情況的觀察。尤其是腫脹情況的判斷，防止因組織損傷嚴重或傷口內出血形成血腫，造成肢體腫脹，從而壓迫靜脈，導致其回流受阻，引起血液循環障礙。（4）重視血管危象發生的規律，提高護士對血液循環評估的準確性。再植術后3d 是血管危象的高發期[2]，術后3d 內每30min觀察記錄1 次。夜間因迷走神經張力高、血管內膜損傷致血液動力學改變等原因很容易引發血管危象，同時該階段也是高發時間段，尤其是02：00 ～ 06：00 ，所以要求護士要特別加強夜間巡視。安排高年資護士特護，實行A-P-N 模式排班，保證有兩名護士值班。除血液循環觀察記錄外，每班護士對再植肢（指）體進行拍攝照片，將照片發送到科室微信群，起到連續性對比觀察作用。本例患者在術后第3 天夜間出現右小指靜脈危象，顏色呈暗紅色、毛細血管反應慢、皮溫略低、張力適中。立即報告值班醫生，通過按摩、松開敷料處理，15min 后顏色轉為紅潤、毛細血管反應恢復正常；30min 后皮溫回升至正常。

1.2.2.4 解決術后康復時間長護理問題的對策 （1）心理輔導和治療。心理康復是全面康復的一個重要內容，肢體傷殘對患者造成巨大打擊，導致患者一度產生悲觀、焦急、抑郁等一系列心理問題。該病例損傷重，致殘率高，醫護針對性給予心理治療，及時告知患者術后情況，鼓勵和增強患者樹立康復信心。使患者不僅在醫療上得到康復，而且在心理上、職業勞動上、社會生活上都得到康復。（2）更新康理念，應用“全程功能康復鏈”[3]。對于多指、多節段、多肢體離斷再植來說，由于損傷嚴重、涉及組織多、平面多、牽涉到多個手指，故及早、正確、持續不斷的功能鍛煉，對功能恢復的優劣至關重要[4]。在康復治療介入前，由主管醫生、康復醫生和康復治療師及其他相關臨床科的醫師緊密聯系，組成“跨科團隊”為患者提供最佳的康復治療。根據患者情況制定個性化的康復治療方案，分早期、中期和后期3 個階段進行，將日常生活能力（ADL）訓練與患肢（指）功能鍛煉相結合，注意循序漸進，醫護給予正確指導與協助。（1）早期（術后1 ～4 周）：為組織修復愈合期，既要考慮吻合血管的穩定性，又要考慮指關節早期活動防止肌腱粘連。手術結束包扎傷口后，用石膏固定傷肢于屈腕25°～35°位，掌指關節屈曲45°和指間關節伸直位。術后10d 手部血循環基本穩定，制作手部背側支具，開始主動屈伸活動指關節，每日4 次，每次10 遍。之后每周增加活動次數和活動幅度，予以物理治療與作業療法結合等法。（2）中期（術后5 ～8 周）：為肌腱、關節粘連期，取除石膏外固定，主動屈伸腕關節和指關節活動，適當被動活動指關節，應用限位活動支具，同時輔以超聲、濕熱敷等物理療法，達到舒筋活血，松解粘連，軟化關節的作用。（3）后期（術后9 ～12 周）：為恢復肌肉力量訓練期，取除固定掌骨遠端的克氏針，增加腕關節屈伸活動及掌指關節活動。應用關節被動運動器進行定時持續關節訓練，但活動時不要過分用力，可行自主屈伸運動，如拿杯，握筆寫字，逐步用手進行日常生活活動、家務工作和模擬職業訓練。在康復訓練過程中不僅要從治療的方面出發，也要從預防方面考慮，注重整體康復，包括肘關節、肩關節等多關節、多系統康復訓練。

1.3 觀察指標及評價標準

據中華醫學會手外科學會上肢斷肢再植功能評定試用標準[5]，進行了上肢斷肢再植功能評定和ADL 評定；TAM-總主動關節活動度測定法（total active movement，TAM）；評定方法[6]：100 ～80 分為優，79 ～60 分為良，59 ～40 分為差，＜39 分為劣；ADL 評定[7]：每項評定內容能完成良好計2 分；可以完成，動作不太好計1 分，不能完成計0 分。

2 結果

2.1 分析上肢斷肢再植功能評定結果

本例斷肢、斷指再植全部成活。術后隨訪3 年，患者已于2016 年4 月重返工作崗位。上肢斷肢再植功能評定左手得分72.5 分；右手得分66.95 分，綜合表現為良，結果見表1。

表1 上肢斷肢再植功能評定結果

2.2 分析ADL功能評定結果

ADL 評分左手得分15 分；右手得分為16 分。達到較為滿意的效果，結果見表2。

表2 ADL功能評定結果

3 討論

手部多平面離斷創傷重、傷情復雜、手術部位多、再植難度大、技術要求高，同時對護理提出更高要求，安全、高效、優質的護理服務對提高再植術后成功率具有重要意義。術前在挽救肢體的前提下，首先保障患者生命安全，為再植創造有利條件。手術后的精心護理，嚴密、細致的血運觀察，及時有效的并發癥處理，保障患者順利度過危險期[8]。適時、有效的心理支持與疾病知識宣教，再加上功能訓練指導，對斷肢（指）再植的成功起到事半功倍的效果。在護理過程中有以下幾點體會：

（1）術前病情評估與處理。創傷后第1 小時在臨床上稱為“黃金1h”，這個階段現場急救，中途轉運、急診救治情況直接決定了創傷患者的救治效果[9]。斷（肢）指斷指患者主要護理診斷為血容量不足，不但會引起休克，危及生命，還有可能因為不能耐受手術而喪失再植機會[10]。所以在處理時，既要注意專科情況，更要有全局觀念。以挽救生命為前提，首先處理休克及其他復合損傷[11]。斷（肢）指可用無菌紗布包裹放入4℃冰箱低溫保存。同時迅速做好各項術前準備，盡量縮短斷肢（指）缺血時間。（2）術后血管危象的處理。對損傷嚴重、吻合多條血管和多個吻合口的斷肢（指）再植，其術后血循環危象發生的幾率遠遠大于一般再植術，且發生時間為24 ～72h，所以在該階段內要嚴密觀察血運變化[12]。一旦發生動脈危象，立即排除誘因，可給予鎮痛、解痙等措施。對于發生靜脈危象，可采取松解敷料、傷口拆線、或切口放血等對癥治療[13]。以上情況經保守治療治療2 ～3h 后無改善者，需立即手術探查。切勿長時間等待觀察，防止因局部不良情況而牽連影響到其他部位，延誤搶救時機[14]。（3）術后功能康復訓練。斷肢（指）再植最終目的是最大限度恢復傷肢的外形和功能[15]。顧玉東教授曾說過只有花同樣的精力與代價對待手術一樣的對待康復，才會獲得一個有功能的肢（指）體[16]。術后適時進行主動、被動訓練，實施多種多樣功能鍛煉的康復治療，能最大限度減少殘障，促進患者手功能恢復，真正達到再植的預期目的，實現再植價值。