集束化護理在危重癥患者連續性血液凈化治療中的應用

徐春婷 王思軒 胡佩媚

廣東醫科大學附屬惠東醫院重癥醫學科，廣東惠東 516300

危重癥患者常并發全身炎癥反應，進而加重了患者的病情。目前，連續性血液凈化治療廣泛應用在危重癥患者的治療中，從而改善患者的預后[1]。連續性血液凈化治療是在行血液凈化時，通過給予患者大量的置換液來達到持續清除患者體內的代謝產物、過多的水分、藥物及毒物的效果[2]。在進行連續性血液凈化的過程中，若出現護理缺陷，會造成連續性血液凈化治療中止，影響患者的治療效果，因此，在連續性血液凈化治療中實施有效的護理干預十分必要[3]。集束化護理是一種基于循證理論的護理措施，護理目的為幫助護理人員盡可能的為患者提供優化的護理服務，以改善患者的護理結局[4]。本研究選取于2017 年1 月～2018 年1 月我院收治的80 例行連續性血液凈化治療的危重患者作為研究對象，應用集束化護理干預對危重癥患者行連續性血液凈化的效果進行探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月～2018 年1 月我院收治的80 例行連續性血液凈化治療的危重癥患者作為研究對象，根據護理方式不同分為觀察組與對照組，各40 例。本研究經醫院倫理委員會批準，且患者均簽署了試驗知情同意書。觀察組患者中男23 例，女17例；年齡30 ～78 歲，平均（42.4±6.3）歲；疾病類型：急性重癥胰腺炎6 例，感染性休克9 例，農藥中毒11例，腎衰竭10 例，其他4 例。對照組患者中男22 例，女18 例；年齡32 ～78 歲，平均（42.6±6.1）歲；疾病類型：急性重癥胰腺炎6 例，感染性休克10 例，農藥中毒12 例，腎衰竭10 例，其他2 例。兩組患者在性別比例構成、年齡及疾病類型等一般資料比較，無統計學差異（P ＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入標準

符合以下標準方能納入為研究對象：（1）具備連續性血液凈化治療指征，同時能建立合適的血管通路者；（2）病情危重，隨時有生命危險的可能；（3）對本研究知情者；（4）無合并免疫系統疾病者；（5）無合并自身傳染性疾病者；（6）無精神障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組（常規護理組） 患者在行連續性血液凈化治療期間給予實施常規護理，主要包括：（1）動態、嚴密監測患者的心率、血氧飽和度、血壓和呼吸等情況；（2）密切監測患者的血生化指標和血氣指標，關注患者是否出現手足抽搐、低血壓及心電異常等癥狀。（3）實施液體管理，應保持液體的出入量平衡，避免因液體管理不到位所引發的并發癥，如急性肺水腫等。（4）如有應用抗凝治療者應加強觀察有無出血征象，關注出凝血化驗指標，發現問題及時進行調整。

1.3.2 觀察組（集束化護理組） 在對照組的基礎上增加集束化護理干預措施。

（1）科室成立持續血液凈化治療集束化護理小組，由護長擔任組長，各護理人員為組員。

（2）制定持續血液凈化治療集束化護理方案組織全體成員學習集束化護理理念及持續血液凈化治療操作流程、報警處理等相關知識；全面了解患者病情，結合臨床檢查結果及監測記錄，分析臨床常見并發癥或不良事件發生的原因，制定針對性的護理措施；建立考核評價制度。

（3）落實持續血液凈化治療集束化護理措施：①評估患者病情，選擇適合的濾器：濾器膜材料不同，產生生物相容性和凝血作用也不同，選擇生物相容性較好的濾器能夠降低濾器凝血發生率。在常用的濾器中，磺化聚醚砜膜的生物相容性較好，且內源性的凝血作用較?。痪奂谆┧峒柞ツさ纳锵嗳菪暂^差，因此選用磺化聚醚砜膜材質的濾器。②根據患者出凝血功能及血流動力學結果，動態評估，合理設置血流量及治療參數：血流量過低會延長血液在體外的停滯時間，進而增加了凝血的幾率。血液流速低于110mL/min 時，易增加管路及濾器的凝血幾率。因此在連續性血液凈化治療中設置血液流速為200mL/min。③評估患者穿刺的肢體情況，動態觀察，如出現活動性滲血、局部腫脹等現象，應及時處理，要求穿刺時保證一次成功。④做好血流動力學的監測，在執行治療的2 小時內應每隔半小時監測一次生命體征、出入量及監測參數值，以后每小時記錄一次，以便及早調整治療參數，血壓過高者可按醫囑降壓治療。⑤評估患者出凝血功能及生化指標，每2 小時或換袋前抽取標本化驗相關指標，及時調整治療方案；做好出凝血功能監測，及早發現出血征象。⑥實施高級液體管理，根據患者每小時出量動態調整入量，保證治療方案的有效執行。⑦監測病室的溫濕度：在連續性血液凈化治療中，過低的溫度會使置換液的管道、濾器出現凝血現象。因此病室的溫度應維持在 22 ～24℃之間，濕度在60%左右，密切監測患者末梢循環和體溫的變化情況，必要時應通過加蓋棉被等措施來實施保暖。⑧無菌屏障的建立[5]：在穿刺前1d 應清潔患者置管部位的皮膚，護理人員協助患者更換干凈且寬松的衣服。在穿刺過程中，操作者對其手部進行消毒，并對患者的穿刺部位進行消毒，消毒范圍至肘關節處，最大限度的建立無菌屏障。對痂皮處進行嚴格的消毒，避免對痂皮處進行二次穿刺；執行配液、換袋等操作時應嚴格無菌操作，避免CRBSI 的發生。⑨給予營養護理：重癥患者多為營養不良，其機體的分解代謝能力高于合成代謝能力，行連續性血液凈化治療會加大營養成分的損失。因此在連續性血液凈化治療前應糾正患者的低血蛋白癥，針對患者的營養狀況、血紅蛋白量或水腫情況來制定合理的腸內外營養計劃。

1.4 觀察指標與評定標準

比較兩組患者的并發癥發生率（低血壓、血管狹窄、導管滑脫、穿刺部位滲血、血路導管感染）和臨床用時（血液凈化時間、住院時間、住ICU 時間）；記錄兩組患者護理前后的APACHE Ⅱ評分，所得分數越高，表示患者的病情越嚴重[6]。

1.5 統計學方法

應用統計學軟件SPSS21.0 進行處理分析，計量資料采用（）表示，采用t 檢驗；計數資料分析時采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的并發癥發生率比較

觀察組患者的并發癥總發生率為7.50%，明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P ＜0.05）。見表 1。

表1 兩組的并發癥發生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者實施護理前后的APACHEⅡ評分比較

兩組患者在實施護理前的APACHE Ⅱ評分比較差異無統計學意義（P ＞0.05）；實施護理干預后，觀察組患者的APACHE Ⅱ評分均明顯低于護理前，且與對照組比較，觀察組的APACHE Ⅱ評分降低的幅度更大，療效更為顯著，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者臨床用時比較

3 討論

目前，連續性血液凈化治療是重癥監護室中對危重病患者進行救治中的重要手段[7]。連續性血液凈化治療能夠清除患者血液中的代謝廢物，并連續12 ～24h 對患者體內多余的水分進行緩慢的濾過，還可維持患者心功能的穩定性，及時的清除患者體內的炎癥細胞，最大限度的改善危重癥患者的預后[8]。由于連續性血液凈化治療的操作流程較復雜，因此實施治療的操作人員應具備較強的操作技能，護理人員也應有較強的業務水平，以保證患者在進行連續性血液凈化治療中的安全性[9]。目前，集束化護理干預已廣泛應用于重癥監護室患者的護理中，集束化護理是一種新型的護理模式，也是一種護理質量的管理理念[10]。集束化護理的目的為對患者實施集中的護理，提供給患者基于循證基礎的護理服務，采取多學科合作模式，優化患者的治療結果。因此，本研究在危重癥連續性血液凈化治療患者中應用集束化護理干預措施，以減少并發癥的發生，改善預后[11]。

本試驗研究結果顯示，觀察組患者在實施護理后的APACHE Ⅱ評分、臨床用時均明顯優于對照組（P ＜0.05）。結果說明：集束化護理可有效的改善患者重癥患者治療的預后。徐思思等的研究結果證實[12]，觀察組患者治療后APCHE Ⅱ評分低于對照組，而患者所需血液凈化治療時間、住ICU 時間、住院時間短于對照組；與本研究研究結果基本一致。考慮可能原因：集束化護理干預通過給予患者多方面的護理干預，強化了患者的意識，使患者可以積極的地配合治療，進而提高血液凈化治療的效果，改善患者的預后[13]。

楊煥霞等[14]的研究中曾報道，觀察組患者的低血壓、導管滑脫、血路導管感染、血管狹窄、穿刺部位滲血等并發癥發生率低于對照組，與本研究中結果顯示的觀察組患者實施護理后的并發癥發生率明顯低于對照組基本一致。說明集束化護理干預能夠有效降低危重癥患者連續性血液凈化治療中的并發癥。考慮可能原因：集束化護理干預通過建立無菌屏障來降低患者的血路導管感染的幾率，同時合適濾器的選擇、血液流速的合理設置、保暖比較兩組患者在執行血液凈化治療所需時間、住院時間、住ICU 時間，觀察組用時明顯短于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表 3。護理都會降低患者治療中并發癥的發生[15]。

表3 兩組患者的血液凈化治療時間、住院時間、住ICU時間比較（，d）

表3 兩組患者的血液凈化治療時間、住院時間、住ICU時間比較（，d）

組別 n 血液凈化時間 住院時間 住ICU時間觀察組 40 5.25±1.01 12.11±2.17 8.11±1.62對照組 40 7.26±2.23 15.23±3.27 10.70±2.59 t 5.193 5.028 5.362 P 0.000 0.000 0.000

綜上所述，集束化護理干預在危重癥患者連續血液凈化治療中可明顯降低患者的并發癥發生率，縮短患者的治療時間和住院時間，有利于改善患者的預后。