顱內(nèi)靜脈竇血栓患者行介入溶栓、抗凝聯(lián)合治療的臨床效果

趙振林 趙思蓉 劉康峰 黃 富 肖 華

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東廣州 510800

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）作為臨床上一種較為少見的特殊顱內(nèi)血管性病變，大約能夠占到腦血管病變的0.5%左右[1-2]。該病缺乏明顯的特異性，極易造成誤診，耽誤救治，造成嚴(yán)重后果。在顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的治療方面，臨床上主要包括抗凝治療、血管內(nèi)介入治療以及對癥治療等，其中以抗凝治療最為常用，為CVST 的一線治療方案。CVST 患者行抗凝治療，有助于其血栓的控制，延緩、改善病情。但是，抗凝治療對于已經(jīng)形成的血栓則無溶解作用，這使其應(yīng)用受到一定的限制。近些年來，血管內(nèi)介入治療逐漸在CVST 患者中得到應(yīng)用，包括機(jī)械取栓、局部溶栓以及支架置入術(shù)等，對于病情危重、抗凝治療無效的CVST 患者有著重要的臨床應(yīng)用價值[3-4]。目前國內(nèi)關(guān)于CVST 患者行介入溶栓治療的報道較少。為了進(jìn)一步探究介入溶栓治療在CVST 治療中的價值，于2007 年4 月～2017 年4 月在我院神經(jīng)外科接受治療的92 例顱內(nèi)靜脈竇血栓患者應(yīng)用介入溶栓聯(lián)合常規(guī)抗凝進(jìn)行了治療，并同單獨抗凝治療進(jìn)行了比較，以比較其臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，選取2007 年4月～2017 年4 月我院神經(jīng)外科接受治療的92 例顱內(nèi)靜脈竇血栓患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成兩組，觀察組和對照組各46 例。觀察組患者中男16 例，女30 例，年齡18 ～65 歲，平均（37.2±11.7）歲，平均發(fā)病時間（7.0±1.8）d，病變部位：21 例為上矢狀竇血栓，13 例為直竇血栓，10 例為橫竇血栓，2 例為乙狀竇血栓；對照組患者中男18 例，女28 例，年齡20 ～63 歲，平均（36.9±10.9）歲，平均發(fā)病時間（7.3±2.1）d，病變部位：18 例為上矢狀竇血栓，15 例為直竇血栓，9 例為橫竇血栓，4 例為乙狀竇血栓；兩組患者在性別、年齡、發(fā)病時間以及病變部位等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）所選患者均依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管學(xué)組卒中診治指南編寫組制定的《中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)得到確診；（2）所選患者均為首次發(fā)病患者；（3）所選觀察組患者均經(jīng)腰穿檢查、MRI、DSA 等相關(guān)檢查得到確診；（4）患者及其家屬簽署了知情同意書，同意參與到本次研究之中。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）具有既往顱內(nèi)血栓性疾病的患者；（2）伴有較為嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎等病變的患者；（3）伴有手術(shù)史、藥物過敏史的患者；（4）伴有精神性疾病的患者；（5）治療依從性差的患者。

1.4 治療方法

所有患者均根據(jù)其臨床癥狀、影像學(xué)檢查以及腰穿檢查等得到確診，之后為其進(jìn)行常規(guī)治療，主要包括降低顱內(nèi)壓、循環(huán)改善治療、神經(jīng)營養(yǎng)治療以及常規(guī)抗感染治療等，在此基礎(chǔ)上對照組、觀察組患者分別接受相應(yīng)的治療。（1）對照組患者行常規(guī)抗凝治療：以低分子肝素行常規(guī)抗凝治療，用法用量：0.4mL 低分子肝素（江蘇萬邦生化醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字H20020179）行皮下注射治療，每天2 次，連續(xù)治療2 周為1 個療程；（2）觀察組患者行介入溶栓、抗凝聯(lián)合治療：患者首先以血管內(nèi)介入技術(shù)行局部溶栓治療，具體介入溶栓方法根據(jù)患者的血栓部位進(jìn)行選擇，本次研究中包括頸內(nèi)動脈溶栓、靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓、以上二者結(jié)合，其中行頸內(nèi)動脈溶栓患者為經(jīng)血管造影顯示皮層靜脈改善不明顯者，行靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓患者為急性發(fā)病者、血栓形成較短者，行兩種結(jié)合患者為深靜脈血栓者。當(dāng)患者病情經(jīng)介入溶栓治療控制穩(wěn)定之后，以低分子肝素行抗凝治療，用法用量：0.4mL 低分子肝素（江蘇萬邦生化醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字H20020179）行皮下注射治療，每天2 次。兩組患者均定期接受凝血指標(biāo)檢測，以確定其抗凝效果。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床治療效果[5]比較兩組患者的臨床治療效果，根據(jù)患者的臨床癥狀及其相關(guān)指標(biāo)變化情況將治療效果分成3 個等級，即顯效、有效、無效。（1）顯效：患者的臨床癥狀消失，顱內(nèi)壓恢復(fù)至正常水平，未伴隨神經(jīng)功能障礙的發(fā)生；（2）有效：患者的臨床癥狀有所改善，顱內(nèi)壓明顯下降；（3）無效：患者的臨床癥狀、相關(guān)指標(biāo)均未發(fā)生變化，甚至有所惡化。總有效率=顯效率+有效率。

1.5.2 凝血指標(biāo) 比較兩組患者治療前后凝血指標(biāo)的變化情況，主要包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）以及纖維蛋白原（FBG），檢測方法：患者治療前1d、治療3 個月后的第1 天的清晨空腹時抽取靜脈血液2mL，抗凝，離心（轉(zhuǎn)速：4000r/min，時間：10min），分離血漿，使用血凝儀、血細(xì)胞分析儀對患者的PT、APTT 及FBG 水平進(jìn)行檢測，試劑均購自太陽生物公司（上海），嚴(yán)格按照操作說明進(jìn)行操作。

1.5.3 D-二聚體、紅細(xì)胞分布寬度水平 比較兩組患者治療前后D-二聚體（D-D）、紅細(xì)胞分布寬度（RDW）水平的變化情況，檢測方法：患者治療前1d、治療3 個月后的第1 天的清晨空腹時抽取靜脈血液2mL，離心操作（轉(zhuǎn)速：3000 r/min，時間：10 min），分離血清，使用xs800i 型全自動血液分析儀（Sysmex）對D-D、RDW 水平進(jìn)行檢測，試劑均購自太陽生物公司（上海），嚴(yán)格按照操作說明進(jìn)行相關(guān)操作。

1.5.4 不良反應(yīng) 記錄、比較兩組患者治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理使用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計量資料以（表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較

經(jīng)過相應(yīng)的治療之后，觀察組患者中30 例顯效、14 例有效、2 例無效，治療的總有效率為95.7%；對照組患者中24 例顯效、14 例有效、8 例無效，治療的總有效率為82.6%。兩組患者在治療總有效率方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)比較

表2 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)比較（

表2 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)比較（

組別 n PT（s） APTT（s） FBG（g/L）觀察組 46 治療前 8.85±0.51 26.60±0.76 5.02±0.31治療后 13.27±0.42 36.19±0.86 3.22±0.27對照組 46 治療前 8.91±0.58 26.64±0.73 4.96±0.35治療后 12.25±0.38 31.37±0.69 4.18±0.25 t/P觀察組內(nèi) 45.374/0.000 56.672/0.000 29.697/0.000 t/P對照組內(nèi) 32.670/0.000 31.937/0.000 12.300/0.000 t/P治療前組間 0.527/0.599 0.257/0.797 0.870/0.386 t/P治療后組間 12.214/0.000 29.649/0.000 17.695/0.000

2.3 兩組患者治療前后D-D、RDW水平比較

經(jīng)過相應(yīng)的治療之后，兩組患者的D-D、RDW 水平均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），并且觀察組患者下降的更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后D-D、RDW水平比較（）

表3 兩組患者治療前后D-D、RDW水平比較（）

組別 n D-D（μg/mL） RDW（%）觀察組 46 治療前 3.63±0.75 19.31±1.58治療后 2.14±0.62 15.69±1.72對照組 46 治療前 3.58±0.71 19.25±1.64治療后 2.89±0.67 17.13±1.97 t/P觀察組內(nèi) 10.385/0.000 10.512/0.000 t/P對照組內(nèi) 4.794/0.000 5.609/0.000 t/P治療前組間 0.328/0.743 0.179/0.859 t/P治療后組間 5.572/0.000 3.735/0.000

2.4 兩組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）作為臨床上一種較為少見的特殊顱內(nèi)血管性病變，其發(fā)生主要是由腦部靜脈系統(tǒng)缺血造成的，臨床上可以分成靜脈竇、腦靜脈血栓形成兩種類型。此外，按照患者的病變性質(zhì)，又可以將顱內(nèi)靜脈竇血栓形成分為炎癥性、非炎癥性兩種類型，其中主要以炎癥性靜脈血栓形成較為常見，臨床上亦可稱為血栓性靜脈炎以及靜脈竇炎等，危害較大[6-7]。臨床上，在腦血管性病變患者中，CVST 患者大約能夠占到0.5%左右，發(fā)病率較低，并且該病缺乏明顯的特異性，表現(xiàn)較為多樣，極易造成誤診，而耽誤患者的及時治療，加重治療的困難。近些年來，隨著醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，CVST 的檢查手段也不斷提高，診斷率得到明顯提高，對于患者的及時救治有著重要的臨床意義。

經(jīng)過相應(yīng)的治療之后，兩組患者的PT、APTT及FBG 水平均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），并且觀察組患者改善的更為顯著（P ＜0.05）。見表2。

在顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的治療方面，臨床上主要包括抗凝治療、血管內(nèi)介入治療以及對癥治療等，其中以抗凝治療最為常用，為CVST 的一線治療方案。CVST 患者行抗凝治療，有助于其血栓的控制，以延緩、改善病情，并且能夠有效促進(jìn)血液循環(huán)的改善，避免肺栓塞的發(fā)生，對于患者預(yù)后的改善有著重要的臨床意義。目前，臨床上在抗凝治療方面主要使用肝素、低分子肝素進(jìn)行。較之肝素，低分子肝素應(yīng)用于抗凝治療中會更少地影響到患者的凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)，安全性更高，較少引發(fā)出血等不良反應(yīng)的發(fā)生，并且也無需對患者的凝血時間進(jìn)行監(jiān)測，應(yīng)用價值更高[8-9]。近些年來，血管內(nèi)介入治療逐漸在CVST 患者中得到應(yīng)用，包括機(jī)械取栓、局部溶栓以及支架置入術(shù)等，對于病情危重、抗凝治療無效的CVST 患者有著重要的臨床應(yīng)用價值[10-11]。但是，目前國內(nèi)關(guān)于CVST 患者行介入溶栓治療的報道較少。本次研究中，觀察組患者的臨床治療效果及凝血指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對照組，在一定程度上說明了介入溶栓、抗凝聯(lián)合治療顱內(nèi)靜脈竇血栓的價值，能夠獲得較單獨抗凝更好的效果，顯著改善患者的病情，提高其預(yù)后效果。

D-二聚體（D-D）作為臨床常用生化指標(biāo)，同機(jī)體的凝血功能有著密切的聯(lián)系，臨床上將其作為一種血栓預(yù)測的有效指標(biāo)，應(yīng)用于肺栓塞、深靜脈血栓等血栓性疾病的診斷中。D-D 在顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的診斷、預(yù)后判斷中也具有一定的參考價值[12-13]。相關(guān)研究顯示，對于顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者，D-D、RDW 水平均會異常升高，為其危險因素之一，對于CVST 患者的診斷及其預(yù)后判斷有著積極的參考意義[14-15]。本次研究中，兩組患者治療后的D-D、RDW水平均顯著下降，并且觀察組下降更為顯著，這就進(jìn)一步肯定了介入溶栓、抗凝聯(lián)合治療顱內(nèi)靜脈竇血栓的應(yīng)用價值，對于其預(yù)后效果的提高有著重要的意義。在安全性方面，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，表明介入溶栓、抗凝聯(lián)合治療顱內(nèi)靜脈竇血栓，在獲得良好效果的同時，還能保證較高的安全性，為一種安全、有效的CVST 治療手段。

綜上所述，顱內(nèi)靜脈竇血栓患者行介入溶栓、抗凝聯(lián)合治療能夠獲得良好的臨床效果，顯著改善患者的凝血指標(biāo)，降低D-D、RDW 水平，并且具有較高的安全性，值得加以推廣。