肩關節(jié)鏡下肩袖修復術(shù)治療巨大肩袖撕裂的效果分析

林 任 邱俊欽 林 偉

廈門大學附屬福州第二醫(yī)院骨科，福建福州 350007

肩袖撕裂是臨床上常見的軟組織損傷，手術(shù)方法的選擇對患者后期肩關節(jié)功能恢復具有重要意義[1-2]。隨著關節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，絕大部分保守治療無效的肩袖撕裂患者術(shù)后均可得到較好恢復[3-4]。直接肩袖修復術(shù)是肩關節(jié)鏡下治療肩袖撕裂的主要手段，我院開展此類術(shù)式已有較長時間，臨床效果顯著。本研究為回顧性分析，選取2013年1 月～2017 年8 月我院收治的巨大肩袖撕裂患者60 例，旨在總結(jié)肩袖修復術(shù)治療肩袖撕裂的效果與安全性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我市醫(yī)學倫理委員會同意，選取2013 年1月～2017 年8 月我院收治的巨大肩袖撕裂患者60 例。納入標準：（1）年齡≥50 歲且＜70 歲，男女不限；（2）入院前患者表現(xiàn)為單側(cè)肩關節(jié)疼痛及活動受限，病程＞3 個月，MRI 檢查肩袖撕裂≥5cm，保守治療無效。排除標準：（1）合并盂肱關節(jié)骨性關節(jié)炎或臂叢神經(jīng)損傷者；（2）既往有肩關節(jié)手術(shù)史；（3）合并嚴重高血壓、糖尿病或重要器官功能不全等內(nèi)科慢性疾病者。其中男38 例，女22 例；年齡50 ～68 歲，平均（59.4±6.2）歲。所有患者對本次研究知情并簽署同意書，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組各30 例，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

本組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。患者取健側(cè)臥位，上肢外展40°并由3kg 生理鹽水行皮牽引。全麻插管，常規(guī)消毒鋪單。所有操作于肩關節(jié)鏡下完成，觀察組實施直接肩袖修復術(shù)，具體步驟：采取標準后方入路依次對盂肱關節(jié)的關節(jié)軟骨和盂唇進行探查，將肩袖撕裂情況與MRI 檢查結(jié)果作比較。前方入路將關節(jié)鏡探入肩峰下間隙，將肩峰下滑囊清除，根據(jù)肩峰下表面是否有撞擊和肩袖能否拉攏縫合決定行肩峰成形術(shù)。鏡下對肩袖撕裂端進行修整，足印區(qū)打磨至骨面均勻滲血，鉆孔置入可吸收帶線錨釘將肩袖組織縫合。對照組實施清創(chuàng)減壓術(shù)，步驟包括肩峰下減壓、肩峰成形及清除關節(jié)囊和滑囊等軟組織，必要時切斷肱二頭肌腱長頭。術(shù)后采用支具將患肩固定于外展30°，根據(jù)患者具體情況行簡單的手、腕和肘關節(jié)活動訓練，術(shù)后2 周行肩關節(jié)被動活動，術(shù)后6 周加入部分主動活動，術(shù)后12周行抗阻練習，術(shù)后6 個月從事體力勞動。

1.3 觀察指標

（1）記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及恢復運動時間；（2）術(shù)后3 個月和6 個月時記錄患者肩關節(jié)前屈、后伸和外旋角度；（3）術(shù)后3 個月和6 個月時采用美國肩肘外科醫(yī)師學會（ASES）評分評價患肩功能，該量表分為疼痛（占總分36%）、穩(wěn)定（占總分36%）和功能（占總分28%）三個部分，其中疼痛分為無、輕度、一般活動后、中度、重度和完全殘疾，分別計5、4、3、2、1、0 分；穩(wěn)定分為正常、恐懼感、很少半脫位、復發(fā)性半脫位、復發(fā)性脫位和完全脫位狀態(tài)，分別計5、4、3、2、1、0 分；功能分為正常、輕微受限、行動不便、需要他人幫助和喪失功能，分別計4、3、2、1、0 分[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料以（）表示，2 個時間點比較采用t 檢驗，組內(nèi)3 個時間點比較采用重復測量的方差分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般資料比較

觀察組平均手術(shù)時間（59.5±13.6）min，平均術(shù)中出血量（54.3±9.6）mL；對照組平均手術(shù)時間（54.3±15.8）min，平均術(shù)中出血量（57.5±10.2）mL，差異均無統(tǒng)計學意義（t=1.711、0.932，P 均＞0.05）。觀察組平均恢復運動時間[（5.4±1.2）d]短于對照組[（7.3±1.1）d]（t=6.393，P ＜0.05）。

2.2 兩組肩關節(jié)活動度比較

與術(shù)前相比，術(shù)后兩組肩關節(jié)前屈、后伸和外旋角度均有所改善，組間比較觀察組改善更加顯著（P 均＜0.05）。見表2。

表2 兩組肩關節(jié)活動度比較（，°）

表2 兩組肩關節(jié)活動度比較（，°）

組別 n 前屈 后伸術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 F P 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 F P觀察組 30 86.2±9.5 123.5±18.7 143.2±20.2 17.129 ＜0.05 56.1±6.8 113.2±12.4 138.5±17.5 29.442 ＜0.05對照組 30 85.9±9.4 108.2±14.6 126.5±17.7 13.590 ＜0.05 56.8±7.0 97.5±9.1 120.5±14.3 26.839 ＜0.05 t 0.123 3.532 3.406 0.393 5.591 4.362 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 n 外旋術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 F P觀察組 30 41.3±6.5 65.8±8.6 77.5±5.4 28.737 ＜0.05對照組 30 41.7±6.2 53.4±7.9 71.2±4.8 25.238 ＜0.05 t 0.244 5.816 4.776 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組肩關節(jié)ASES評分比較

與術(shù)前相比，術(shù)后兩組ASES 評分均有所改善，組間比較觀察組改善更加顯著（P 均＜0.05）。見表3。

表3 兩組ASES評分比較（，分）

表3 兩組ASES評分比較（，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 F P觀察組 30 52.4±3.8 78.5±5.6 94.2±6.7 36.404 ＜0.05對照組 30 52.7±3.9 71.2±4.4 87.5±4.1 41.255 ＜0.05 t 0.302 5.614 4.672 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

肩袖撕裂是臨床上常見的軟組織損傷，根據(jù)病因主要分為外傷性和慢性磨損兩大類，隨著工作方式的改變，因慢性磨損導致肩袖撕裂的比例越來越高，同時患者逐漸呈現(xiàn)年輕化的趨勢[6-7]。隨著肩關節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，絕大部分巨大肩袖撕裂患者可獲得滿意的恢復，根據(jù)手術(shù)方式可分為直接修復和清創(chuàng)減壓兩種[8-9]。與清創(chuàng)減壓相比，直接縫補修復具有迅速緩解癥狀、肩關節(jié)活動度高的優(yōu)勢，但部分學者認為直接縫補修復中的肩峰成形術(shù)用于巨大肩袖撕裂的長期療效較差，同時存在加速關節(jié)退變的風險，因此在兩種術(shù)式的選擇指證方面尚存在一定爭議[10-11]。

從本次研究的結(jié)果來看，觀察組恢復運動時間、術(shù)后肩關節(jié)活動度和ASES 評分方面均優(yōu)于對照組，上述結(jié)果與黨鵬等[12]的研究一致，證實肩關節(jié)鏡下肩袖修復術(shù)具有良好的治療效果和安全性。在本次研究的手術(shù)過程中，我們總結(jié)以下要點：（1）肩袖修復過程中需要對足印區(qū)進行打磨，打磨應以骨面均勻滲血為準，既要打磨充分獲得良好骨床，又要避免過度損傷肌腱-骨愈合創(chuàng)面[13]；（2）縫合肩袖的方法有多種，本次研究中我們選擇了帶線錨釘，該方法降低了因縫線對骨質(zhì)產(chǎn)生切割導致肱骨大結(jié)節(jié)骨折的風險，因此推薦作為臨床首選縫合方法[14-15]；（3）盡管術(shù)前對肩袖損傷部位進行了MRI 掃描，術(shù)中的探查仍十分必要，本次研究中2 例患者術(shù)前MRI 診斷為小撕裂，術(shù)中探查為大撕裂同時伴有斷端大量瘢痕組織增生，由此我們推測炎性增生組織可降低MRI 的準確性，對于慢性磨損導致的肩袖撕裂在術(shù)中探查過程中應格外注意。本次研究的不足有以下2 點：（1）因病例數(shù)量有限，未按肩袖撕裂程度進行分組比較，因此對于不同程度損傷的患者肩關節(jié)鏡下肩袖修復術(shù)是否具有相同的療效尚需進一步探究；（2）隨訪時間較短，對于肩關節(jié)遠期恢復效果及并發(fā)癥風險的比較證據(jù)不足，本組病例尚需長期隨訪。

綜上所述，肩關節(jié)鏡下直接行肩袖修復術(shù)可縮短患者恢復運動時間，短期內(nèi)肩關節(jié)功能恢復更佳，臨床效果明顯優(yōu)于清創(chuàng)減壓治療巨大肩袖撕裂，值得臨床推廣應用。