針刀鏡治療膝骨關節炎的可行性

林雨果 黃加放

廣西壯族自治區靖西市中醫醫院骨傷科，廣西靖西 533899

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以退行性病理改變為基礎的疾病，對于部分炎癥進展較快的患者會出現膝關節腫脹，隨著病情不斷發展最終會出現骨關節畸形[1-2]。中醫認為膝骨關節炎屬于“痹癥”范疇，稱為“骨痹”“膝骨痹”，內在病機為正氣不足，加之感受風、寒、濕、熱，最終引起血虛風擾、濕郁化熱、風寒濕相搏[3]，肝腎虧虛引起外邪停留于筋脈骨節之間，造成膝關節疼痛、腫脹、晨僵等癥狀[4]。中醫松解類針法治療軟組織損傷造成的疼痛、腫脹有較好的效果，代表針法有針刀、新圓利針、浮針及長圓針等，但由于操作時多憑借經驗，缺乏視野，所以在松解粘連組織的同時也可能造成正常軟組織損傷，或病變組織清理不徹底。針刀鏡是在針刀的基礎上進行創新改造的設備，融合了傳統醫學針刀與內窺鏡的技術，在風濕病的治療中具有一定的優勢，具有創傷性小、操作簡單、療效肯定的特點[4]。本研究利用前瞻性研究對照觀察了針刀鏡在膝骨關節炎中的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 ～3 月收治的膝關節炎患者共63 例，納入標準：（1）年齡40 ～75 周歲；（2）所有患者均滿足膝骨關節炎相關診斷標準[5]；（3）膝關節疼痛通過服用非甾體抗炎藥后緩解不明顯；（4）影像學檢查提示患者膝關節出現關節間隙狹窄；（5）病程不短于6 個月；排除標準：（1）膝關節先天性畸形者；（2）膝關節后天性畸形者；（3）合并膝關節創傷性關節炎者；（4）合并有嚴重的心、腦、腎等重要臟器功能不全者；（5）膝關節局部皮膚感染、肌肉壞死者；（6）凝血功能異常的患者；（7）不愿簽署研究知情同意書的患者。本研究獲得醫院倫理委員會同意，將所有滿足標準的患者按照隨機數字表法分為對照組與觀察組。對照組31 例，男12 例，女19 例，年齡40 ～72 周歲，平均（57.3±10.2）周歲，病程24 ～432 個月，平均（154.34±24.56）個月。單膝發病21 例，雙膝發病10 例。觀察組32 例，男11 例，女21 例，年齡40 ～73 周歲，平均（56.4±10.2）周歲，病程26 ～421 個月，平均（158.31±25.01）個月。單膝發病19 例，雙膝發病13 例。兩組患者如性別比、年齡、病程等一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組治療方法 對照組患者取仰臥位，膝關節屈曲約60°，選擇內膝眼、外膝眼、局部壓痛點作為操作部位。使用0.5%利多卡因（湖北天圣藥業有限公司，H42021839，0.1g×5mL）進行局部浸潤麻醉，每個操作部位注射約0.5mL 利多卡因。首先選擇外膝眼，將針刀順著大腿縱軸平行位置，按照四步操作規程進刀，在感受到韌性時提插切割3 刀，隨后穿過髕外側支持帶達到膝關節前外側滑膜，切割3 刀，范圍約為0.5 ～1.0cm。第二針刀選擇內膝眼位置，步驟同外膝眼針刀操作治療，局部壓痛點主要使用淺筋膜松解術治療。手術完畢后，使用火罐吸出局部皮下淤血。取內膝眼或外膝眼，將2mL 玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達制藥有限公司，H10960136，2mL：20mg/ 支）注射入關節腔內，使用無菌紗布包裹針孔并活動膝關節。

1.2.2 觀察組治療方法 觀察組患者取仰臥位，膝關節屈曲約60°，使用亞甲藍定位內膝眼或外膝眼。使用0.25%利多卡因（湖北天圣藥業有限公司，H42021839，0.1g×5mL）進行局部浸潤麻醉，使用手術刀切開外膝眼表面組織，使用針刀鏡（廣州市億福迪醫療器械有限公司，微創針刀鏡診療系統，YFD-4 型）切入并剝離淺筋膜、肌肉組織，將關節囊切開并置入針刀鏡合體套管，將套管芯拔出的同時置入針刀光鏡，注入灌洗液，觀察膝關節內結構與組織。隨后選擇內膝眼作為操作通道，將針刀、撥針置入后進行粘連組織松解、軟骨修復、關節腔持續灌洗，術畢后將2mL 玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達制藥有限公司，H10960136，2mL：20mg/ 支）注入關節腔內防止粘連。兩組患者術后2h 將彈性繃帶拆除，術后每2 ～3天換藥，術后10d 拆線，期間患者可以適量下地運動。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術治療效果、手術操作時間、住院時間、治療前后膝關節功能評分、膝關節疼痛、僵硬及日常功能受限情況。手術治療效果通過等級制評價，分為（1）痊愈：患者膝骨關節炎臨床癥狀、體征全部消失，膝關節功能恢復正常，JOA 膝骨關節炎治療效果評分[6]≥85 分；（2）顯效：患者膝骨關節炎臨床癥狀、體征基本消失，膝關節功能基本恢復正常，JOA 膝骨關節炎治療效果評分≥75分；（3）有效：患者膝骨關節炎臨床癥狀、體征部分消失，膝關節功能可滿足正常生活需要，JOA 膝骨關節炎治療效果評分≥60 分；（4）無效：患者膝骨關節炎臨床癥狀、體征未緩解或加重，JOA 膝骨關節炎治療效果評分＜60 分。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。膝關節功能評分通過Lysholm 膝關節評分系統[7]進行評價，該評分由8 項問題組成，分值為0 ～ 100 分，得分越高表示膝關節功能越好。膝關節疼痛、僵硬及日常功能受限情況通過WOMAC 評分量表評價[7]，該表分別從疼痛、僵硬、關節功能三大方面進行評價，總共有24 個項目，包含了整個骨關節炎癥狀與體征。WOMAC 骨性關節炎指數越高表示骨關節炎越嚴重。兩組隨訪時間為6 個月，通過門診檢查隨訪的方式，本研究隨訪過程中未出現失訪。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組治療總有效率為93.75%，顯著高于對照組治療總有效率74.19%，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組手術操作時間、住院時間比較

觀察組手術操作時間顯著長于對照組，但住院時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術操作時間、住院時間比較（

表2 兩組手術操作時間、住院時間比較（

組別 n 手術操作時間（min） 住院時間（d）對照組 31 20.44±6.58 7.21±2.33觀察組 32 25.32±7.61 4.63±2.10 t 2.725 4.612 P＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組治療前后膝關節功能評分比較

治療前兩組Lysholm 膝關節評分系統評分差異無統計學意義（t=1.121，P ＞0.05）。治療后，觀察組Lysholm 膝關節評分系統評分顯著高于對照組（t=4.247，P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后膝關節功能評分比較，分）

表3 兩組治療前后膝關節功能評分比較，分）

組別 n Lysholm膝關節評分系統 t P治療前 治療后對照組 31 53.42±7.81 75.33±8.91 10.261 ＜0.05觀察組 32 55.60±7.62 84.53±8.26 14.562 ＜0.05 t 1.121 4.247 P＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組WOMAC膝關節評分比較

兩組患者治療前WOMAC 中疼痛、僵硬、活動受限方面評分差異均無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組患者疼痛、僵硬、活動受限方面評分較治療前均有所降低，P ＜0.05。治療后，觀察組疼痛、僵硬、活動受限方面評分均顯著低于對照組，P ＜0.05。見表4。

表4 兩組WOMAC膝關節評分比較（，分）

表4 兩組WOMAC膝關節評分比較（，分）

組別 疼痛VAS評分 僵硬評分 活動受限評分治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組 5.63±0.78 3.88±0.67 9.476 ＜0.05 7.25±0.78 5.21±0.69 10.907 ＜0.05 58.77±3.46 30.36±3.11 34.001 ＜0.05觀察組 5.64±0.81 2.76±0.59 16.258 ＜0.05 7.24±0.81 3.56±0.79 18.398 ＜0.05 59.21±3.01 20.16±2.79 53.823 ＜0.05 t 0.050 6.257 0.050 8.837 0.538 13.688 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 P＞0.05 P＜0.05

3 討論

膝骨關節炎作為中老年人常見的退行性疾病，隨著我國逐漸進入老齡化社會，發病率呈現逐年上升的趨勢。臨床表現主要為膝關節疼痛及功能障礙，嚴重影響到患者生活質量。由于該病早期癥狀不明顯，在X 線下較難看到退行性變的軟骨，所以不易引起人們的關注。西醫治療膝骨關節炎主要以緩解膝關節疼痛、消除腫脹、降低致殘率等對癥治療，針對病因治療的方法與手段較單一[8]。現代醫學認為膝骨關節炎發生與關節滑膜炎炎癥介質有關，炎癥介質作用于關節軟骨導致其結構發生變化，軟骨基質被破壞、降解，另一方面促進細胞因子與蛋白酶作用于關節導致關節退行性變加速[9]。

本研究主要利用前瞻性對照研究觀察針刀鏡治療膝骨關節炎的效果。中醫針灸治療膝骨關節炎具有較好的效果，隨著新型針灸道具、人體經絡精細解剖科學的不斷發展，臨床中探索出較多松解類針法治療軟組織損傷造成的疼痛、腫脹等，代表松解類針法有針刀、新圓利針、浮針及長圓針等[10]。本研究對照組采用傳統的針刀治療，治療膝骨關節炎的有效率為74.19%，針刀治療膝骨關節炎是通過針刀在病變軟組織局部進行針對性的松解粘連，能有效促進膝關節內部的力學平衡，此外針刀松解的過程中切割了局部條索與結節區域，形成人工竇道，增加了該部位的血液循環，使得炎癥物質吸收入血的速度加快，改善了“不通則痛”的情況，所以治療膝骨關節炎的效果較確切[11-12]。但本研究發現觀察組利用針刀鏡治療效果優于針刀治療，針刀鏡是在傳統中醫針刀基礎上聯合西醫內窺鏡技術，以中醫基礎理論為指導[13]。但不同于傳統針刀的盲視野操作，針刀鏡在進入關節腔內可視情況下，采用特殊的鈍性器具直達病變組織，在病變組織區域對粘連的軟組織進行分解、剝離，并且還可將廣泛增生的滑膜、退變的軟骨進行清理，術后灌注玻璃酸鈉注射液，在防止粘連的情況下，清理了壞死組織、炎癥介質、關節腔積液，調節了關節腔內酸堿平衡與關節液滲透壓，改善了膝關節疼痛與腫脹，并且提高了膝關節的功能[14-15]。

綜上所述，針刀鏡治療膝骨關節炎具有較好的臨床療效，術后膝關節疼痛、晨僵、活動受限情況明顯減輕，術后住院時間短，值得臨床推廣運用。