膝關節鏡輔助小切口內固定術治療脛骨平臺骨折的可行性

楊建華 曾瑜瑜

廣東省東莞市橋頭醫院骨科，廣東東莞 523523

脛骨平臺骨折是臨床中最常見的下肢骨折，一般多由外力撞擊引起，通常合并膝關節韌帶及半月板的損傷，如不能及時就診并采取恰當的治療，往往會導致術后愈合延遲、畸形愈合及創傷性關節炎。目前臨床治療脛骨平臺骨折主要采取切開復位內固定，但常規手術切口會對膝關節進行二次創傷從而增加了術后并發癥的發生風險，因此探討一套創傷小、療效確切、手術操作簡單的手術方案意義深遠[1]。隨著腔鏡技術的不斷發展，關節鏡技術逐漸應用到外科手術中[2]。為研究膝關節鏡輔助小切口內固定術對脛骨平臺骨折的治療效果，我院對2016 年11 月～2018 年4 月間的136 例確診脛骨平臺骨折患者采用切開復位內固定與膝關節鏡輔助小切口內固定術對比治療脛骨平臺骨折，取得顯著成果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2016 年11 月～2018 年4 月間于我院骨科就診的136 例確診脛骨平臺骨折患者作為研究對象，納入標準[3]：（1）全部患者存在疼痛、畸形、關節異常活動等癥狀及體征，符合脛骨平臺骨折的診斷標準，并經X 線或CT 檢查確診；（2）患者均為閉合性損傷，檢查確認無血管及神經損傷；（3）營養及精神狀況良好能夠耐受手術治療；（4）年齡＞18 歲。排除標準[4]：（1）合并心、肝、腎等重要臟器及凝血功能異常；（2）合并嚴重高血壓、糖尿病等基礎代謝性疾病；（3）合并癌癥或其他類型病理性骨折等。所有患者及其家屬均了解本次研究內容，簽署知情同意書自愿入組參與實驗。將全部患者隨機分為實驗組和對照組，每組78 例，其中實驗組男46 例，女32 例，年齡20 ～73 歲，平均（45.3±4.7）歲，依據骨折Schatzker 分型為：Ⅰ型10 例、Ⅱ型17例、Ⅲ型34 例、Ⅳ型6 例、V 型11 例；對照組男45例，女33 例，年齡19 ～72 歲，平均（45.3±4.7）歲，骨折Schatzker 分型為：Ⅰ型11 例、Ⅱ型15 例、Ⅲ型37 例、Ⅳ型5 例、V 型10 例。兩組患者的性別、年齡、骨折類型等一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

全部患者取仰臥位，使用軟枕適當墊高患肢，行脊椎聯合硬膜外麻醉。對照組給予傳統切開復位內固定術[5]：常規消毒后于患肢膝關節內側做一10cm 縱切口，依次剝離筋膜、肌肉等暴露膝關節，切開關節囊顯露脛骨平臺骨折斷端，注意保護骨膜完整，清除骨折部位周圍血腫，骨折斷端顯露充分后進行骨折斷端復位，置入脫抗原處理的異體骨。經C 臂X 線確認復位成功后打入克氏針行臨時固定，與脛骨平臺內外側置入鋼板行加壓螺釘固定，放置引流管，逐層縫合后進行輔料包扎。

實驗組給予膝關節鏡輔助小切口復位內固定術[6-8]：常規消毒后于膝關節內外側與髕骨下方各行1cm 小切口，調整膝關節為90°屈曲狀態，分別逐層剝離組織后置入膝關節鏡，清理骨折端血腫及游離骨質并注入生理鹽水沖洗關節腔。于膝關節骨折端內側4cm 行縱行手術切口，隨后行骨折斷端手法復位，置入脫抗原處理的異體骨，經C 臂X 線確認復位成功后打入克氏針行臨時固定，與脛骨平臺內外側置入鋼板行加壓螺釘固定，放置引流管同對照組。

1.3 療效評價

全部患者囑出院后定期醫院門診復查，門診隨訪3 個月進行療效評價。采取美國特種外科醫院膝關節評分（HSS）評定膝關節功能恢復狀況[9]，HSS 從患者膝關節疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩定性等六個方面進行評估，總分為100 分，分數越高代表患者膝關節功能越好，100 ～85 分為優秀、84 ～70 分為良好、69 ～60 為合格、60 分以下為差，規定膝關節功能優良率=（優秀例數+良好例數）/總例數×100%。對比兩組患者手術時間、術后引流量、住院時間和下床活動時間等臨床基本指標。對比隨訪期間兩組患者術后并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同方法治療后兩組患者膝關節功能恢復情況比較

實驗組患者膝關節功能恢復情況顯著優于對對照組，實驗組膝關節功能優秀例數顯著多于對照組，合格與不合格例數明顯少于對寨組。實驗組優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 不同方法治療后兩組患者膝關節功能恢復情況比較[n（%）]

2.2 不同方法治療后兩組患者各臨床指標情況比較

不同方法治療后，實驗組患者手術時間顯著長于對照組，術后引流量顯著少于對照組，住院時間及下床活動時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 不同方法治療后兩組患者各臨床指標情況比較（）

表2 不同方法治療后兩組患者各臨床指標情況比較（）

組別 n 手術時間（min） 術后引流量（mL） 住院時間（d） 下床活動時間（d）實驗組 78 97.13±14.17 39.41±8.64 13.25±2.62 4.27±1.74對照組 78 92.04±16.12 46.53±9.37 17.09±3.57 6.85±1.91 t 2.094 5.642 4.214 3.685 P 0.019 0.000 0.000 0.002

2.3 兩組患者的術后并發癥發生情況比較

實驗組患者主要并發癥為切口感染及創傷性關節炎，對照組患者的主要并發癥為切口感染、延遲愈合及創傷性關節炎。實驗組術后并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的術后并發癥發生情況比較[

表3 兩組患者的術后并發癥發生情況比較[

組別 n 切口感染 延遲愈合 畸形愈合 創傷性關節炎 總計實驗組 78 1（1.28） 0 0 2（2.56 ） 3（3.85）對照組 78 4（5.13） 3（3.85） 1（1.28） 5（6.41） 13（16.67）χ2 6.964 P 0.008

3 討論

脛骨平臺骨折是我國運動系統常見骨折類型之一，由于脛骨平臺被膝關節包繞，脛骨平臺骨折會導致膝關節結構功能遭到破壞，若不能恰當處理患者具有較高的致殘率[10]。隨著四肢骨折發病人數年漸增多，顯微外科技術逐漸應用到關節手術中，并取得一定成效[11]。為對比傳統切開復位內固定與關節鏡下復位內固定對治療四肢骨折的效果，我院采用切開復位內固定與膝關節鏡輔助小切口內固定術對比治療脛骨平臺骨折，采用HSS 評分系統評價其治療效果。

研究結果顯示，經過不同方法治療后，采用膝關節鏡輔助小切口內固定術的實驗組膝關節功能優良率顯著高于采用傳統切開復位內固定術對照組，這可以充分表明前者治療脛骨平臺骨折能夠顯著改善患者膝關節疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩定性等；實驗組患者平均手術時間長于對照組，這表明膝關節鏡輔助小切口內固定術手術操作難度相對復雜，對施術者技術要求相對較高，但其術后患者平均引流量、下床活動時間及住院時間均顯著優于對照組。實驗組患者主要并發癥為切口感染及創傷性關節炎，對照組患者的主要并發癥為切口感染、延遲愈合及創傷性關節炎，且實驗組并發癥程度要明顯輕于對照組，實驗組術后并發癥總發生率顯著低于對照組，證明膝關節鏡輔助小切口內固定術對患者手術創傷較小，患者手術創傷小從而直接降低了對機體損傷，有利于患者預后恢復，這不僅能縮短患者恢復時間，還可以避免傷口過大引起的機化，降低了創傷性關節炎等不良反應的發生，本次研究結果與葉方[12]等人結果相吻合。

關節鏡下手術視野清晰、可全角度調整，因此清除積血及游離骨質較為徹底，手術全程在生理鹽水沖洗中進行，不僅提供無菌環境，還避免了關節軟骨等組織在空氣中暴露損傷，最大程度保護關節內組織、神經及血運，因此組織愈合能力強，術后恢復快[13]。膝關節鏡下手術的優勢在于避免了手術大切口導致患者傷口暴露時間過長、失血過多、術后引流液多等情況發生。出血少及引流液少能夠盡量降低關節腔內部炎癥機化的發生，避免了畸形愈合與創傷性關節炎的發生[14]。臨床實踐中發現，膝關節鏡輔助小切口內固定術應用存在一定的限性，這種微創手術對施術者操作技能要求較高，需熟練掌握關節鏡各種操作技術，因此對于手術開展技術把關具有一定難度；脛骨平臺粉碎性骨折、開放性骨折伴韌帶損傷及合并神經血管損傷的脛骨平臺骨折不適宜此手術，建議采用切開復位內固定術[15]。

綜上所述，相比于傳統切開復位內固定術，膝關節鏡輔助小切口內固定術治療脛骨平臺骨折能夠顯著縮短患者骨折愈合時間，改善膝關節運動功能，對降低術后并發癥的發生有顯著效果，值得臨床推廣應用。