潘速躍：重點解讀中國重癥腦血管病診治指導規范（第一版）

文/圖《中國醫藥科學》 費 菲

心腦血管病已超過惡性腫瘤成為全球第一大死亡原因，在我國，腦血管病也已超過缺血性心臟病，成為死亡和成人殘疾的首要病因。盡管不同類型的腦血管病預后不同，但疾病的嚴重程度是患者預后的決定性因素。未經治療大面積半球腦梗死（LHI）神經功能惡化及病死率高達40% ～80%，但經過積極的藥物和手術治療，或伴有腦水腫的大面積缺血性腦卒中的病死率也不容樂觀，達到20% ～30%。即使搶救成功，大部分患者仍難免遺留嚴重的神經功能障礙。因此，為降低我國重癥腦血管病的致殘率和病死率，迫切需要總結國內外已有的研究結果，結合我國的臨床實際，建立中國重癥腦血管病診療指導規范。2019 年5 月，國家衛生健康委員會腦卒中防治工程委員會《中國重癥腦血管病診療指導規范》（第一版）正式發布。

2017 年5 月19 日，在中國腦卒中大會暨第七屆全國心腦血管病論壇上，國家衛生健康委腦卒中防治專委會重癥腦血管病專業委員會成立，南方醫院神經內科潘速躍主任以全票當選主任委員，并獲國家衛計委腦卒中防治工程委員會頒發的“突出貢獻專家獎”。日前，本刊特邀《中國重癥腦血管病診療指導規范》（下簡稱“指導規范”）的主編和撰寫者之一、南方醫科大學南方醫院神經內科主任潘速躍教授對指導規范進行了重點解讀。

潘速躍教授首先介紹了《中國重癥腦血管病診療指導規范》（第一版）的撰寫過程。2017 年5 月，國家衛生健康委腦卒中防治專委會重癥腦血管病專業委員會主任委員潘速躍教授代表專委會接收了撰寫指導規范的任務。2017 年8 月10 日，國家衛生健康委腦防委重癥腦血管病專委會召開主任委員及副主任委員網絡會議。2018 年1 月，指導規范大綱完成。2018 年8 月20 日，安排專家負責“指導規范”的撰寫工作。2018 年10 月8 日，收回大部分專家初稿，進行整理、溝通工作，并進一步明確 “指導規范”書寫注意事項。2018年11 月30 日，初稿完成，召開第一次碰頭會，對初稿進行討論，確定框架，并進行修改。2019 年1月，第二輪修改完成。2019 年3 月，第三輪修改完成；2019 年4 月，“指導規范”定稿并擬印刷成冊。2019年5 月，歷時兩年完成的“中國重癥腦血管病診治指導規范”在中國腦卒中大會上正式發布。

指導規范內容“劃重點”解讀

潘速躍教授介紹，《中國重癥腦血管病診療指導規范》（第一版）共有226 頁，總計18 萬字。主要分為重癥腦血管病的綜合管理、專科管理和質控要求三個部分。在綜合管理部分，涵蓋了氣道管理、體溫管理、血壓管理、液體管理、深靜脈血栓（DVT）預防、鎮靜和鎮痛、應激性潰瘍的預防、營養支持、醫院獲得性感染預防和早期康復治療等內容。專科管理部分包括滲透性治療、手術治療和癲癇防治。質控要求部分包括神經重癥監護病房建設要求和質控指標。指導規范的書寫格式主要包括指導規范、證據和指南、流程和總結表等四部分。

接下來，潘教授分析梳理了重癥腦血管病的規范化診治流程，并針對幾項重點內容進行了具體解讀。

首先，“指導規范”將質控要求分為三大類：一、結構質控：高級卒中中心要求設置標準的神經重癥監護室（NCU），開設床位≥8 張；卒中防治中心要求為設置開放式NCU，需要有1 ～2 名經培訓的神經重癥醫師。二、過程質控：包括早期腸內營養、深靜脈血栓形成的監測和預防、醫院感染的相關指標和早期康復治療等。三、結果質控：主要是開展預后隨訪和監測病情嚴重程度校正的死亡率。

□潘速躍：對于大面積腦梗死的手術治療時機的把握十分重要

其次，根據不同的診療階段進行了明確規范：明確需要全程（接診時、急性期和穩定期）遵循的規范：①氣道管理[無缺氧時不常規吸氧；管理目標：氧飽和度≥95%，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）在正常范圍]；②癲癇防治[不常規進行藥物預防，有高危因素的蛛網膜下腔出血（SAH）可考慮預防，不能解釋的意識障礙應行腦電監測，出現癲癇時可使用抗癲癇藥物]。

接診時需要遵循的規范有：①測血糖（糾正低血糖）；②血管開通治療（判斷是否有靜脈溶栓、機械取栓或橋接治療指征）。

接診時和急性期需要遵循的規范有：①血壓管理：避免低血壓，糾正過高血壓，靜脈降壓藥首選烏拉地爾、拉貝洛爾和尼卡地平（尚未完全止血的腦出血，伴顱高壓的腦卒中慎用尼卡地平）；②有無手術指征[評估和監測病情變化，判斷有無手術指征（經過嚴格選擇的重癥腦血管病患者可以從手術中獲益，手術獲益與手術方式相關；各卒中中心應根據各自醫院的條件制定重癥腦血管病的手術適應證、手術方式和監測流程）]；③滲透性藥物使用[判斷有無滲透性藥物的使用指征（滲透性治療：不推薦常規使用，腦疝時應立即使用）]。

急性期需要遵循的規范有：①體溫管理（體溫＞37.5℃時，應尋找病因，糾正病因和啟動降溫措施，避免寒顫）；②血糖管理（血糖＞10.0mmol/L 時使用胰島素，目標：7.8 ～10.0mmol/L，避免低血糖）；③H2RAs或PPIs 的使用（不推薦常規使用，有應激性潰瘍的高危因素時建議使用，耐受腸內營養或危險因素解除時停用）④鎮痛與鎮靜（每日常規行疼痛和躁動監測，需要鎮靜者的鎮靜目標為RASS：-2 ～0 或SAS：3 ～4或健側BIS： 60 ～80）

急性期和穩定期需要遵循的規范有：①血容量管理：維持等血容量：使用晶體液為復蘇或維持液體，避免使用低滲液體或含糖液體，液體起始用量：25 ～30mL/（kg·d）；②深靜脈血栓（DVT）預防：所有肢體運動減少或制動無深靜脈血栓形成的患者均應行深靜脈血栓預防；③營養支持：營養風險評估，24h ～48h 內啟動腸內營養，補充足量蛋白，需要者及時行鼻胃管、鼻腸管或胃造瘺（未涉及部分可參考《神經系統疾病營養支持操作規范共識（2011）》）；④感染預防：手衛生、口腔護理、床位抬高、預防誤吸、避免過度鎮痛或鎮靜、減少不必要的組胺H2受體拮抗劑（H2RAs）與質子泵抑制劑（PPIs）使用、胸部物理治療和嚴格無菌操作等；⑤早期康復治療：病情穩定的患者應早期主動或被動運動，不能主動運動的患者行神經肌肉電刺激治療。

重癥腦血管病應激性潰瘍，如何預防？

潘速躍教授繼而對重癥腦血管病應激性潰瘍的預防、滲透性治療和外科手術治療進行了重點介紹。應激性潰瘍是指機體在各類嚴重創傷、危重疾病或嚴重心理疾病等應激狀態下，發生的急性胃黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴重可出現消化道出血、穿孔，可使原有疾病加重和惡化，增加病死率。胃鏡下顯示胃黏膜糜爛、隱性出血（隱血試驗陽性）、顯性出血（嘔血或胃液見新鮮出血）和有臨床意義的出血。有臨床意義的消化道出血指的是在顯性出血后24 小時內出現下列之一：①收縮壓下降20mmHg；②心率升高超過20 次/分；③坐位測量收縮壓下降＞10mmHg；④血紅素下降大于2.0g/L 和需要輸血。

對于重癥腦血管病應激性潰瘍的預防的建議是：重癥腦血管病患者不主張常規使用H2RAs 或PPIs 預防應激性潰瘍，而應根據患者應激性潰瘍的危險因素綜合考慮。建議有以下危險因素時進行藥物預防：主要危險因素有一個危險因素；次要危險因素具有二個危險因素，也允許臨床醫師根據患者病情綜合考慮。主要危險因素為機械通氣超過48 小時；凝血功能障礙；昏迷[格拉斯哥昏迷量表評分（GCS） ＜9]；胃十二指腸潰瘍或上消化道出血病史；急性腎功能衰竭或腎替代治療；急性肝功能衰竭或肝硬化病史；休克。次要危險因素為雙聯抗血小板、抗血小板聯合抗凝、抗血小板聯合非甾體類消炎藥（NSAIDS）或潛血陽性超過3天。建議當患者可以耐受腸內營養時，可以停用或不使用預防藥物；當患者應激性潰瘍的危險因素解除或患者病情已經穩定時，應該停用預防藥物。

潘速躍教授表示，“在列舉證據時，我們回答了三個方面的問題：一是為什么不應常規進行藥物預防；二是重癥腦血管病的應激性潰瘍和危險因素的研究；三是腸內營養和應激性潰瘍預防的研究的總結。”

針對重癥腦血管病應激性潰瘍的危險因素，“指導規范”回顧了普通重癥、腦血管病和雙抗治療患者的相關研究和文獻。最后對腸內營養對應激性潰瘍的發生和預防的影響進行了分析。

對應激性潰瘍相關研究和指南或共識的總結，我們可以看到，其中有兩個指南提出在腸內營養耐受時建議停用應激性潰瘍的預防藥物，一是2018 年我國應激性潰瘍防治專家組的指南，二是美國Orlando 區域醫療中心的指南。

斯坦福大學醫院（Stanford Hospital and Clinics）2015 年針對ICU 患者的指南中，把以下因素列為應激性潰瘍的主要危險因素：機械通氣＞48 小時；凝血功能障礙；腦外傷，格拉斯哥昏迷量表評分（GCS）＜10；燒傷面積＞35%；重癥外傷，損傷程度評分≥16；脊髓損傷；部分肝切除；實體器官移植圍手術期；雙抗。次要危險因素如下：膿毒癥；住ICU時間超過7天；潛血陽性＞6 天；大劑量激素（甲強龍＞50mg/天）。

2017 年Orlando 區域醫療中心針對ICU 患者將以下因素列為應激性潰瘍的主要危險因素：機械通氣＞48 小時；未予腸內營養；凝血功能障礙；低灌注（休克或臟器功能障礙）；大劑量激素（氫化考的松250mg 或同量）；燒傷面積＞20%。次要危險因素如下：上消化道出血或潰瘍病史；同時使用NSAIDs 或激素。停藥時機為耐受腸內營養；危險因素解除。2017 年Barletta JF.針對神經重癥患者提出，應激性潰瘍的主要危險因素為昏迷（GCS ＜9）；機械通氣；腎替代治療；凝血功能障礙和肝病。

中國應激性潰瘍防治專家組2018 年針對ICU患者的指南提出，應激性潰瘍的主要危險因素為機械通氣＞48 小時或接受體外生命支持；凝血功能障礙或服用抗凝/ 抗血小板藥物；消化道潰瘍或出血病史；嚴重顱腦、頸脊髓外傷；嚴重燒傷（燒傷面積＞30%）；嚴重創傷、多發傷；各種困難、復雜的手術；急性腎功能衰竭或接受腎臟替代治療；慢性肝臟疾病或急性肝功能衰竭；急性呼吸窘迫綜合征（ARDs）；休克或持續低血壓；膿毒癥；心腦血管意外；嚴重心理應激，如精神創傷等。次要危險因素為ICU 住院時間＞1 周；隱血陽性＞3 天；大劑量使用糖皮質激素；合并使用非甾體類抗炎藥。停藥時機為病情穩定，可耐受腸內營養或已進食；臨床癥狀開始好轉或轉入普通病房。

本指導規范把重癥腦血管病應激性潰瘍的危險因素分為主要危險因素和次要危險因素，主要危險因素為機械通氣＞48 小時；凝血功能障礙（國際標準化比值INR ＞1.5 或血小板＜50×109/L 或活化部分凝血活酶時間（APTT）＞正常值2 倍）；昏迷（GCS 評分＜9）；胃十二指腸潰瘍或上消化道出血病史；急性腎衰竭或腎臟替代治療（RRT），急性肝功能衰竭或肝硬化病史和休克。次要危險因素為雙聯抗血小板、抗血小板+抗凝、抗血小板+NSAIDs、潛血陽性＞3 天。臨床醫師可根據患者的危險因素及具體情況選擇是否進行應激隆潰瘍的藥物性預防。停藥時機為可耐受腸內營養；危險因素解除；病情穩定。

滲透性治療該何時用？

潘速躍教授介紹，滲透性治療的應用可分為三種情況：在腦疝時、顱高壓和腦水腫時。

一、滲透性治療在腦疝時的應用

滲透性治療是腦疝的挽救性治療措施，一旦發生腦疝應立即使用甘露醇或高滲鹽。滲透性治療是腦疝的臨時性治療措施，在使用滲透性治療的同時應判斷是否需要手術治療；如果不采取手術治療，應根據患者臨床、影像、現有治療及效果等綜合考慮是否需要聯合采取其他治療措施，如抬高床頭（注意將患者頭部保持居中位）、保持正常體溫、鎮痛鎮靜、過度換氣、巴比妥昏迷和低溫治療等。發生腦疝時，建議滲透性治療藥物的使用方法是：20%甘露醇0.5 ～1.0 g/kg，加壓靜注；23.4%的高滲鹽30mL 或60mL，可以重復或聯合使用。需要強調的是，在使用滲透性治療時，需要考慮下一步應進行何種治療，如是否需要手術治療，及低溫治療、鎮靜或巴比妥昏迷等。

二、滲透性治療在顱高壓時的應用

潘速躍教授教授介紹，目前來看，滲透性治療能降低顱內壓（ICP）的證據是比較充分的，但并無改善預后的可靠證據。滲透性治療可以在ICP 監測下實施，啟動滲透性治療的時機應根據顱內壓水平，同時結合患者的臨床、影像、多模式腦監護和患者病情的動態變化進行綜合考慮。與此同時，“指導規范”也針對有顱壓監測的情況和沒有顱壓監測的情況分別提出了建議。

首先，在有顱壓監測的情況下，除了監測顱壓也要考慮患者的臨床、影像等多種情況。目前并無統一的ICP 干預閾值，但在新研究發表之前，本規范建議ICP低于15mmHg 時不需要啟動滲透性治療，而顱壓大于25mmHg 因與預后不良密切相關，應該啟動滲透性治療，而ICP 在15 ～25mmHg，建議要結合臨床、影像、多模式腦監護和患者病情的動態變化綜合考慮。

其次，無ICP 監測者應根據患者的癥狀、影像和多模式腦監護等綜合考慮，尤其是要關注患者病情的動態變化，當重癥腦血管病患者因腦組織腫脹導致病情進行性加重，如GCS 運動評分下降2 分，影像顯示有明顯中線移位等情況時，可以啟動滲透性治療。滲透性治療是顱高壓治療的一部份，應根據患者的情況采取各種腦水腫和顱高壓的治療措施。

三、滲透性治療在腦水腫時的應用

不推薦滲透性治療用于預防腦水腫和顱高壓。不推薦將滲透性藥物用于治療單純的腦水腫，滲透性治療僅推薦用于因腦水腫引起的顱高壓和腦疝。

大面積腦梗死的手術治療評估流程

對于大面積腦梗死的手術治療而言，治療時機的把握非常重要。大面積腦梗死的惡性病程及時手術可以改善預后，在腦疝發生之后再行外科手術相對時機偏晚，在腦疝前開展手術治療的效果可能更好。如何把握好手術治療時機？采用危險因素分層的方法或許具有更強的實際操作性，因此，“指導規范”提出了大面積腦梗死惡性病程的風險評估和處理流程建議。具體如下：如為NIHSS 評分≥10 分的患者,要判斷兩種情況，一是患者是否頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞，二是梗死面積是否大于大腦中動脈供血區的50%，如果符合這兩個條件，則繼續判斷；如果具有以下4 種情況之一屬于高危因素：一是GCS 評分≤13分，伴有中線明顯移位或腦干受壓；二是起病6 小時內頭顱CT 顯示低密度灶＞MCA 區的1/2 或低灌注區＞MCA 區2/3；三是起病6 小時內磁共振DWI 高信號提及＞82mL 或14 小時DWI ＞145mL；四是同時伴有大腦前動脈或/和大腦后動脈大面積梗死。如果具有以上這些情況之一屬于高危因素，建議緊急與腦外科醫生進行溝通，討論是否手術。如果不具有以上情況之一，建議要在NCU 里進行監測觀察，等待患者度過水腫高峰期，建議每小時評估一次病情，同時建議與腦外科醫生事先溝通好患者手術時機，與家屬溝通病情的可能變化及相應措施、手術的預后和了解家屬對殘疾的接受程度等。在患者病情的觀察過程中如果患者出現意識水平的下降；NIHSS1a 評分增加≥1 分，可以考慮手術治療，但需要與腦外科醫生進行溝通。

大面積腦梗死的手術治療的預后與手術方法和技巧等多因素密切相關，因此推薦各卒中中心應根據各自醫院的情況制定個體化的重癥腦血管病手術治療適應癥和判斷流程。

潘速躍教授總結，中國重癥腦血管病診治指導規范（第一版）可能會存在很多問題，雖然我們的專家們投入極大的熱情進行了認真的撰寫和多次修改，但難免還存在一些有爭議的問題。他說：“指導規范撰寫的原則是，對于沒有明確改善預后的證據，可用可不用的治療手段，我們選擇盡少推薦。總的來說，有指導規范總比沒有好，我們后續將在第一版的基礎上，根據新的研究結果繼續改進。希望在指導規范發布后大家能多提寶貴意見，我們也會在全國進行一輪巡講，今年初步已經安排了4 場巡講，今后一段時間陸續會推出更多的巡講安排，歡迎大家關注。”

專家小傳

潘速躍，教授，主任醫師，博士生導師，廣東省首批醫學領軍人才，南方醫院神經內科主任。現任中華醫學會神經病學分會委員，國家衛生健康委腦防委重癥腦血管病專委會主任委員，中國醫師協會神經科醫師分會神經重癥專委會副主任委員、廣東省醫學會神經病學分會主任委員，中華醫學會腸內腸外營養分會神經疾病學組組長，國際腦血管病雜志副主編。

1987 年畢業于第一軍醫大學，獲學士學位；1990年畢業于第一軍醫大學，獲碩士學位，導師為楊文俊教授；2000 年畢業于中山醫科大學，獲博士學位，導師為劉焯霖教授； 2001 年至2003 年在中國預防醫學科學院從事博士后研究，師從侯運德院士。

自2004 年南方醫院任神經內科主任以來，以神經危重癥、神經疑難病和腦血管病三個方向為科室重點發展方向，帶領科室全體員工立足臨床，抓科室發展，經過十余載的努力，取得一定成績。2005 年8 月在神經內科建立了封閉式神經重癥監護病房，2009 年7 月，牽頭成立了廣東省醫學會神經病學分會神經急危重癥學組，這是國內首批成立的神經重癥學術團體。2012 年科室獲“廣東省臨床重點專科”，2015 年科室獲“中國最佳臨床學科評估排行榜（北大版）第九名”，2016 年獲第九屆中國健康總評榜“最受歡迎特色專科”，并成為國家衛計委腦損傷質控評價中心廣東省分中心，2017 年科室在全國腦血管病百強醫院排名19 名，2018 年成為廣東省神經危重癥轉化醫學創新平臺和廣東省高水平臨床重點專科。

南方醫院神經內科創建于1962 年，1982 年被高教部批準為碩士學位授予點，2000 年獲博士學位授予權。是廣東省神經病學專業的兩個博士點之一，現為博士后流動站，是《國際腦血管病雜志》的主辦單位，在國內學術界享有一定的聲譽。現有床位62 張，其中NICU8 張，普通病房58 張。主系列人員27 人，其中博士19 人，高級職稱8 人，中級職稱6 人，博士導師1 人，碩士導師6 人。

潘速躍教授負責科室神經重癥監護病房的日常工作，主持科室疑難病例討論，在神經危重癥和神經疑難病的診治方面具有豐富的經驗，擅長大面積腦梗塞、重癥腦出血、缺血缺氧性腦病、癲癇持續狀態、惡性顱高壓、重癥顱內感染等神經危重癥的診治，在神經遺傳病、神經代謝和中毒性疾病、疑難性神經免疫和感染性疾病的診治方面也很有造詣。他多年致力于神經危重癥的臨床和基礎研究，主要研究方向為：（1）神經危重癥的腦功能評估和監護；（2）腦水腫的發生機制和干預研究。主持包括國家自然科學基金等課題10 項，以通迅作者或第一作者發表SCI 論文81 篇。