壓力控制容量保證通氣模式對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)老年患者呼吸力學(xué)的影響*

王曉娟,秦 嶺,韓 明

1.陜西省渭南市婦幼保健院麻醉科(渭南714000)；2.陜西省渭南市婦幼保健院普外科(渭南714000)

Laparoscopic rectal carcinoma radical resection; Respiratory mechanics; Hemodynamics

隨著我國人口老齡化不斷加劇，越來越多的老年人罹患直腸癌，手術(shù)是治療直腸癌的主要手段。近年來，腹腔鏡技術(shù)作為直腸癌的微創(chuàng)治療方法其優(yōu)勢已得到廣泛肯定，She 等[1]發(fā)現(xiàn)，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者病死率更低，心臟并發(fā)癥更少，住院時(shí)間更短。然而由于手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中二氧化碳?xì)飧?、采用頭低腳高體位極有可能引起氣道壓力峰值升高和肺順應(yīng)性降低[2]，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。因此選擇合適的通氣模式維持足夠的動(dòng)脈氧合并減少機(jī)械性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)成為降低老年患者術(shù)后并發(fā)癥的一個(gè)關(guān)鍵問題。本研究擬對(duì)行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的老年患者應(yīng)用壓力控制容量保證通氣(Pressure-controlled ventilation-volume guarantee,PCV-VG)模式，比較其與容量控制通氣(Volume-controlled ventilation,VCV)模式在血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)夥治?、呼吸力學(xué)方面的差異，旨在為此類老年患者選擇更為合理的通氣策略提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。選擇全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者80例，年齡65～80歲，體重指數(shù)(BMI)19～28 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為 PCV-VG組和VCV組各40例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾?。缓喜⒏巍⒛I功能不全；術(shù)前兩周行手術(shù)或機(jī)械通氣,并剔除術(shù)中改開腹手術(shù)病例。

2 麻醉方法 患者術(shù)前禁飲食8 h，入手術(shù)室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測生命體征：氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血壓(BP)。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。麻醉維持：丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)、順阿曲庫銨2 μg/(kg·min)。術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)40～60,HR和平均動(dòng)脈壓(MAP)在(基礎(chǔ)值±20)%范圍。PCV-VG組采用壓力控制容量保證通氣模式，即通過測定胸廓肺順應(yīng)性和容積壓力關(guān)系，反饋下一次通氣吸氣壓力，盡可能降低通氣道壓且保證每分鐘通氣量的通氣模式。VCV組采用容量控制通氣模式，即給予持續(xù)而恒定的容量進(jìn)行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣期間，VT= 7 ml/kg，初始呼吸頻率(RR)12 次/min，吸氣呼氣時(shí)間比 1∶2,吸入氧濃度 100%,氣腹后RR 14～18次/min，維持呼末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。

3 觀察指標(biāo) 分別在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管后10 min(T1)和氣腹低頭位后60 min(T2)、氣腹解除平臥位后10 min(T3)，清醒拔管后5 min(T4)記錄MAP、HR。記錄T1、T2、T3血?dú)夥治龅膭?dòng)脈氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)值及動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn)、氣道平臺(tái)壓(Pplant)、氣道峰壓(Ppeak)。比較術(shù)后恢復(fù)情況及不良事件的發(fā)生率。

結(jié) 果

1 兩組患者一般資料及麻醉時(shí)間比較 兩組患者年齡、性別、BMI、麻醉時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料和麻醉時(shí)間比較

2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組患者M(jìn)AP、HR在各時(shí)間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)中MAP和HR比較

3 兩組血?dú)夥治龊秃粑W(xué)情況比較 兩組患者PaO2在T2時(shí)間點(diǎn)低于T1、T3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者PaCO2在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)及組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者T2時(shí)間點(diǎn)Cdyn低于T1、T3，T2時(shí)間點(diǎn)Pplat、Ppeak高于T1、T3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PCV-VG組T2時(shí)間點(diǎn)Cdyn高于VCV組，T2時(shí)間點(diǎn)Pplat、Ppeak低于VCV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中血?dú)夥治黾昂粑W(xué)結(jié)果比較

注：與T2時(shí)比較，*P<0.05;與VCV比較，△P<0.05

討 論

對(duì)老年直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可減少術(shù)中出血，減少術(shù)后手術(shù)部位感染[3]，縮短住院時(shí)間[4-6]。然而，術(shù)中要求CO2氣腹壓力達(dá)到11～15 mmHg，并采用頭低腳高體位，一方面可引起一系列循環(huán)呼吸病理生理改變而增加術(shù)后肺損傷風(fēng)險(xiǎn)[7]：如胸壁和肺的順應(yīng)性降低、氣道阻力增加、功能余氣量降低，最終導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)、動(dòng)脈氧合下降、肺萎陷等。另一方面腹膜吸收CO2可導(dǎo)致高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。研究表明術(shù)后肺部并發(fā)癥與術(shù)中機(jī)械通氣模式選擇及呼吸參數(shù)設(shè)置有關(guān)，因此選擇合適通氣模式尤為關(guān)鍵。最常用的VCV通氣模式通過吸氣相的遞增氣流和壓力以保證小氣道獲得開放和通氣，但對(duì)于需要頭低腳高位行直腸癌根治的老年患者，小氣道順應(yīng)性低，不能完全開放實(shí)現(xiàn)有效通氣，且氣道壓升高，肺內(nèi)分流增加，可能造成術(shù)中的低氧合狀態(tài)。壓力控制通氣模式(PCV)可通過避免過高氣道壓力而降低機(jī)械性肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但可能發(fā)生通氣不足。

PCV-VG是一種新型智能化通氣模式，它的遞減氣流使氣道壓在吸氣初即達(dá)最大值且持續(xù)整個(gè)吸氣相，小氣道和肺泡組織在最短時(shí)間內(nèi)開放，持續(xù)的平臺(tái)壓更利于氧的彌散，且可通過連續(xù)測定肺順應(yīng)性和容積壓力自動(dòng)調(diào)整送氣流速和氣道壓力水平，從而在保證容量的同時(shí)可最大限度降低氣道壓力，改善肺內(nèi)分流及肺順應(yīng)性，預(yù)防正壓通氣時(shí)機(jī)械性肺損傷[8]。

Assad等[9]研究證實(shí)PCV-VG較VCV可提供較低的氣道峰壓且肺順應(yīng)性更好。另有研究表明，相對(duì)于VCV模式，PCV-VG模式保證患者的通氣量同時(shí)降低對(duì)患者呼吸力學(xué)影響，有利于患者肺保護(hù)[10]，在單肺通氣患者中應(yīng)用 PCV-VG 模式，有利于防止肺損傷的發(fā)生[11]。本研究將PCV-VG模式應(yīng)用于行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的老年患者中，發(fā)現(xiàn)VCV和PCV-VG模式對(duì)老年患者的血流動(dòng)力學(xué)影響沒有明顯差異；采用兩種呼吸模式均可通過調(diào)整呼吸參數(shù)降低患者CO2血癥的風(fēng)險(xiǎn)；而手術(shù)過程中的頭低腳高體位及氣腹引起氣道阻力增加，Cdyn顯著降低，Ppeak、Pplat顯著升高，引起PaO2的明顯下降；相比于VCV 模式，采用PCV-VG 模式能明顯改善腹腔鏡直腸癌根治術(shù)老年患者頭低腳高位氣腹時(shí)動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性，使Pplat、Ppeak明顯降低。

在本研究中，PCV-VG通氣模式明顯改善腹腔鏡直腸癌根治術(shù)老年患者在氣腹頭低腳高位時(shí)動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性，降低Ppeak、Pplat，從而改善氧合，降低了機(jī)械通氣引起肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究沒有進(jìn)一步測定肺損傷相關(guān)指標(biāo)，未能明確PCV-VG通氣模式的肺保護(hù)作用。另外本研究若納入PCV組進(jìn)行對(duì)比將更為完善，針對(duì)術(shù)前有肺部合并癥的老年患者尚有待進(jìn)一步研究。