早期和非早期類風濕關節炎患者膝關節高頻超聲表現與多項血清學指標相關性研究*

宋 佳 ,孫 磊△, 劉 煥，曹團平，劉 丹

1.西安市第五醫院超聲科(西安 710082)；2.西安市第五醫院風濕免疫科(西安 710082)； 3.西安市第五醫院檢驗科(西安 710082)

類風濕性關節炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一種高致殘率的慢性全身性自身免疫性疾病，當發生RA時滑膜會變厚、軟骨及其下面的骨質開始出現破壞,進而產生關節功能障礙。膝關節作為人體重要的承重關節，是RA最常累及的大關節,超聲主要表現為髕上囊滑膜炎、滑膜血流增多及髕上囊積液，而且病情易反復，即使臨床癥狀有所緩和，其亞臨床的RA炎癥可能持續存在[1]。本研究旨在探討早期與非早期RA患者膝關節高頻超聲表現與DAS28 評分、血清學指標之間的相關性。

對象與方法

1 研究對象 選擇 2016年 8月至2018年 8月于我院診治的RA患者60例，RA確診及分組依據為2010 ACR/EULAR 分類診斷標準[2]，將病程小于2年的定義為早期類風濕性關節炎組(ERA組)，病程大于等于2年為非早期類風濕關節炎組(NERA組)，其中ERA組24例，NERA組36例。排除標準：合并或可疑關節退行性病變、糖尿病、血友病、白血病及銀屑病等其他可引起關節病變的自身免疫性疾病者。所有受試者均簽署知情同意書。本研究方案通過西安市第五醫院倫理委員會同意。

2 研究方法 應用Logiq E9型(美國GE公司)彩色多普勒超聲診斷儀，SL15-4線陣探頭，頻率6～15 MHz，選擇肌肉骨骼條件，對雙膝關節進行檢查，觀察肌腱、骨面情況，記錄髕上囊積液、滑膜厚度(記錄縱切面髕上囊面滑膜最厚值) 及滑膜能量多普勒血流情況，滑膜能量多普勒血流按照 Szkudlarek 標準[3-4]進行評分。

3 觀察項目 記錄患者的一般資料及臨床數據，包括年齡、性別、病程、膝關節有無陽性體征，記錄疾病活動性評分(Disease activity score，DAS)，DAS28參照PREVOO方法計算，即DSA28<2.6病情緩解、DSA28>3.2疾病活動、DSA28>5.1疾病高度活動[5]。血清學指標包括：類風濕因子(RF)、抗環瓜氨酸多肽抗體(抗CCP)、C-反應蛋白(CRP)、血細胞沉降率(ESR)，其中RF>20 IU/ml、CCP抗體>5 U/ml為實驗室指標陽性結果。

結 果

1 兩組患者一般資料比較 兩組比較，NERA組的膝關節體征陽性率及DAS28的評分均高于ERA組(均P<0.05)；兩組的年齡和性別差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

2 兩組患者血清學指標比較 與ERA組比較，NERA組的CRP及ESR水平明顯增高(P<0.05)，RF陽性率也高于ERA組，兩組間抗CCP抗體陽性率差異無統計學意義,見表2。

3 兩組患者膝關節超聲表現比較 ERA組與NERA組患者膝關節均出現不同程度的髕上囊滑膜增厚及髕上囊積液，超聲中滑膜炎主要表現為滑囊內不正常的低回聲或回聲不均的組織，向囊腔內指狀突起，不可移動、難被壓縮，其內可顯示多普勒血流信號；髕上囊積液表現為髕上囊無回聲區厚度大于3 mm，無回聲區可移動可壓縮，其內無多普勒血流信號。兩組間髕上囊滑膜厚度及髕上囊積液深度經t檢驗差異均有統計學意義(P<0.05)，且NERA組中髕上囊滑膜厚度及髕上囊積液深度均大于ERA組。骨侵蝕ERA組有3例，NERA組有24例，大多位于股骨外側髁，骨侵蝕超聲表現為骨皮質回聲中斷，向內凹陷，并伴有多普勒血流信號，經卡方檢驗骨侵蝕發生率差異有統計學意義(P<0.05)；股四頭肌腱附著點炎ERA組有6例，NERA組有12例，超聲表現為肌腱的骨附著點處增厚，回聲不均，骨皮質回聲亦不規則，周圍有豐富的多普勒血流信號，經卡方檢驗發生率差異無統計學意義(P>0.05)。兩組髕上囊滑膜血流信號評分，采用等級資料秩和檢驗結果兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3、4。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者血清學結果比較

表3 兩組膝關節超聲表現比較

表4 兩組髕上囊滑膜血流信號評分比較

4 超聲表現與DAS28、血清學指標的相關性分析 ERA組中滑膜厚度、髕上囊積液以及滑膜中血流評分與DAS28、血清中CRP及ESR相關性不顯著；而NERA組滑膜厚度以及滑膜血流評分與DAS28、血清中CRP及ESR存在顯著的相關性，髕上囊積液與DAS28、血清中CRP及ESR相關性不顯著,見表5、6。

表5 ERA組超聲異常改變與血清學指標的相關分析

表6 NERA組超聲異常改變與血清學指標的相關分析

討 論

膝關節類風濕性關節炎是人體負重關節中最常見的、以滑膜炎為特征的自身免疫性疾病。目前臨床上主要是根據患者的臨床表現、血清學指標評估患者RA的病情。而高頻超聲對RA侵犯關節的特征性病變(滑膜炎)情況可進行定量及半定量評估[6-7]，所以超聲對于患者膝關節RA病情的評估會具有重要的臨床意義。

為了更全面的觀察RA膝關節病變的超聲特點，本研究參考ACR/EULAR2010標準依據病程是否小于2年分為早期類風濕性關節炎組(ERA組)和非早期類風濕性關節炎組(NERA組)。一般資料的比較中兩組的年齡和性別差異無統計學意義(P分別為0.89,0.18)；而NERA組的膝關節體征陽性率及DAS28的評分均高于ERA組(P分別為0.001,0.001)，NERA組中CRP及ESR均較ERA組增高，差異有統計學意義，可見病程越長，患者的膝關節不適發生率及類風濕性關節炎的活動性越高，體現了類風濕性關節炎是一種進行性加重的自身免疫性疾病，與葉晶晶等[8]的研究結果一致。因為CRP是一種急性時相蛋白而ESR反映的是纖維蛋白原及免疫球蛋白的聚積情況，在炎性反應時均會迅速升高[9]，而膝關節RA的局部長期慢性炎癥是導致積液和損傷的主要原因，所以它們在一定程度上可以反映膝關節RA病情活動情況[10]。

高頻超聲對膝關節RA病變具有很好的診斷價值，可以清晰顯示滑膜炎的厚度,滑膜微血管增生情況(血管翳形成)以及髕上囊積液[11]。本研究Pearson相關分析中NERA組滑膜厚度以及滑膜血流評分與DAS28、血清中CRP及ESR存在顯著的相關性，而CRP及ESR的水平越高，RA的活動性也越高，說明在NERA組中高頻彩色多普勒超聲可以反映RA的活動性。有研究亦表明RA膝關節超聲表現與RA活動緊密相關[12-13]。Nguyen等[14]研究結果顯示，當RA患者處于明顯緩解期，即CRP及ESR的水平恢復正常時，仍可有殘留的滑膜炎和關節進行性損傷的證據。因此，部分達到臨床緩解的患者停藥后可通過檢測關節滑膜厚度及滑膜血流來判斷病情,對于用藥方案的調整,阻止疾病進一步發展都有重要的臨床價值。同時也有些研究者[15-16]建議將高頻超聲陰性(無滑膜增厚且無關節腔積液，血流信號陰性)作為RA超聲影像緩解標準，可見高頻彩色多普勒超聲對指導RA患者的臨床治療也有重要的臨床意義。

ERA組中血清CRP、ESR水平較高，而滑膜輕度增厚(3.0±0.6)mm，骨侵蝕的發生率也明顯低于NERA組(12.5%與66.7%)，且滑膜厚度、髕上囊積液及滑膜血流評分與DAS28、血清中CRP及ESR相關性不顯著，筆者推斷原因可能在于ERA組入選的患者病程短，癥狀輕微，樣本量較少有關，但ERA組髕上囊積液較明顯(4.9±0.7)mm，所以對于早期類風濕性關節炎患者，膝關節超聲最早出現的可能是髕上囊積液，但隨著病情發展，滑膜增厚的表現也會逐漸明顯，繼而出現股四頭肌腱附著點炎、骨侵蝕等改變，所以我們對于臨床可疑的早期類風濕性關節炎患者應積極利用高頻超聲進行篩查。

綜上所述，膝關節高頻超聲能客觀反映RA膝關節病變情況，與 RA 臨床評價指標及血清學指標有一定的相關性，對于RA病情的早期診斷、活動性的監測都具有積極意義，值得臨床推廣應用。