病理性近視黃斑病變危險因素研究*

朱 媛,朱 娟,杜善雙

西安市第四醫院眼科(西安710004)

近視是患病率高并且難以有效預防的眼部疾病,己經成為全球范圍內的嚴重公共衛生問題,世界衛生組織己經將近視的防治列入全球防盲計劃之中。病理性近視(Pathological myopia,PM)所導致的不可逆視力喪失占全世界致盲原因的第4～9位[1]。近年，隨著社會經濟的快速發展以及電子設備的廣泛應用，高度近視的患病人數逐年增多。在我國，高度近視的發病率已位居眼科疾病第2位，僅次于白內障，而病理性近視則已經成為成年人低視力及致盲的主要原因之一[2]。所以對病理性近視的研究,有助于提高人群總體健康水平,改善人群生活質量。隨著高度近視患者眼軸延長，鞏膜機械性拉伸，屈光度也隨之加深，最終將導致視網膜和脈絡膜發生不同程度的變性萎縮。在這一病理過程中，常常會出現黃斑區的一些特征性病變，如黃斑出血、脈絡膜新生血管、黃斑脈絡膜萎縮、黃斑裂孔、黃斑劈裂等。這些病理改變的發生都嚴重影響著患者的中心視力，隨著光學相干斷層掃描在眼科疾病檢查中的應用，特別是其在黃斑病變中可直接觀察到視網膜結構，獲得黃斑中心區橫斷面圖像，具有重要的臨床價值。本文試圖對病理性近視患者根據其眼底表現、光學相干斷層掃描(Optical coherence tomography, OCT)以及眼底血管造影(Fundus fluorescein angiography,FFA)檢查圖像分類黃斑病變，探討病理性近視發生不同類型的黃斑病變與年齡、眼軸長度、屈光度等影響因素之間關系。

對象與方法

1 研究對象 選取2017年10月1日至2018年6月1日間就診于我院眼科門診及住院部并確診為病理性近視患者共59例，117眼；男21例，女38例，年齡17～58歲，平均(40.7±13.1)歲，屈光度-7～-22 D，平均(-15.4±4.31)D。眼軸長度26.05～33.65 mm,平均(29.72±2.04)mm。排除對研究結果可能有影響的眼部疾病及全身疾病史(如青光眼、糖尿病等)、無眼部相關手術及外傷史，無眼部相關治療史(如光動力，眼底激光等)。高度近視納入標準：屈光度≥-6.0 D；眼軸長度≥26.0 mm；不合并白內障、青光眼等其他眼部疾病；不合并嚴重的全身系統性疾病，如糖尿病、腎病等可能影響眼底相關檢查結果的疾病；無眼部相關手術治療及病史。

2 研究方法

2.1 檢測指標及方法：記錄患者年齡、性別等基本情況，進行詳盡的眼科檢查包括：裂隙燈檢查、散瞳眼底檢查、最佳矯正視力(BCVA)、屈光度、眼軸長度、OCT、FFA檢查等；每項檢查分別由同一名眼科醫師或者技師完成。對于OCT及FFA檢查圖像判定由同一位眼科醫師進行獨立分析，如存在爭議，通過討論達成統一結論。

2.2 病理性近視黃斑病變：符合高度近視標準，同時眼底表現符合以下一種或一種以上黃斑病變者則診斷病理性近視黃斑病變：①黃斑前膜；②黃斑劈裂；③黃斑出血；④黃斑萎縮；⑤漆裂紋；⑥黃斑裂孔；⑦脈絡膜新生血管。并且根據高度近視黃斑病變的發病機制不同，將黃斑前膜、玻璃體黃斑牽引、黃斑劈裂、黃斑裂孔以及黃斑區神經上皮淺脫離均歸為牽引性黃斑病變，未列入本研究病理性近視黃斑病變之列。

結 果

1 高度近視黃斑病變OCT、FFA類型與年齡的關系 見表1。在10～30歲年齡組中高度近視黃斑病變的OCT與FFA形態學分類為豹紋狀眼底所占比例(61.76%)明顯高于黃斑出血(8.82%)、脈絡膜新生血管(23.53%)及黃斑局灶萎縮(5.88%)；31～50歲年齡組中，分類為豹紋狀眼底及局灶性萎縮比例，較之脈絡膜新生血管(12.82%)、黃斑出血(17.95%)明顯為高；大于50歲年齡組中則黃斑彌漫萎縮比例(45.45%)明顯其他幾種類型，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1 高度近視黃斑病變OCT、FFA類型與年齡的關系[例(%)]

2 高度近視黃斑病變OCT、FFA類型與眼軸長度之間的關系 見表2。在<30 mm眼軸組：高度近視黃斑病變的OCT與FFA形態學分類為豹紋狀眼底明顯高于黃斑出血、脈絡膜新生血管及黃斑萎縮型；眼軸30～32 mm組，各類型之間差異無統計學意義；眼軸>32 mm組內,黃斑彌漫萎縮比例(69.23%)明顯高于其他幾種類型改變。

表2 高度近視黃斑病變OCT、FFA類型與眼軸長度之間的關系[例(%)]

3 高度近視黃斑病變OCT、FFA類型與屈光度的關系 見表3。-6～-10 D出現黃斑萎縮的比例低，眼底變現多為豹紋狀眼底改變，隨著屈光度增加，黃斑萎縮的比例逐漸增加。不同類型的病理性近視，視力預后亦有統計學差異。其中黃斑彌漫萎縮者最佳矯正視力最差，豹紋狀眼底最佳矯正視力最好，黃斑脈絡膜新生血管及黃斑出血根據出血范圍及新生血管部位不同而不同。

表3 高度近視黃斑病變OCT、FFA類型與屈光度的關系[例(%)]

4 高度近視黃斑病變黃斑部視網膜厚度變化及最佳矯正視力之間的關系 見表4。在黃斑出血與脈絡膜新生血管組內，因黃斑區出血及新生血管病灶，導致測量局部網膜增厚，因出血量不等而厚度不等；黃斑彌漫性萎縮組則視網膜厚度較之其他各組則明顯變薄，具有統計學差異(P<0.05)。豹紋狀眼底改變最佳矯正視力最好而彌漫性萎縮者最佳矯正視力明顯低于其他各組(P<0.05)

表4 高度近視黃斑病變黃斑部視網膜厚度及最佳矯正視力關系

5 不同年齡、眼軸長度及屈光度與黃斑病變類型關系 見表5。隨著年齡的增長，黃斑病變呈現彌漫性萎縮趨勢明顯；屈光度越大越易出現彌漫性萎縮，屈光度越小則眼底改變以豹紋狀眼底改變居多；眼軸長度越長，越易出現脈絡膜新生血管及黃斑部彌漫性萎縮。

表5 不同年齡、眼軸長度及屈光度與黃斑病變類型關系

討 論

以往，高度近視的診斷標準為屈光度>-6.0 D、眼軸長度大于26 mm，但是隨著研究的深入，研究者發現高度近視并不一定等同于病理性近視，約有8.7%的高度近視患者眼底是正常，沒有任何損害的。如果僅通過屈光度或者眼軸長度對近視進行簡單分類，并不足以表現出病理性近視眼底的某些實質改變，無法真正反應出眼底的異常程度。而病理性近視則是一種持續發展的、嚴重損害中心視力的視網膜及脈絡膜變性改變，其最終可能發展為不同類型的黃斑病變[3]。日本學者Tokoro[4]對超過7000例高度近視患者進行了一項長期臨床研究和隨訪，將高度近視的視網膜病變分為：豹紋狀眼底、局灶性脈絡膜視網膜萎縮、彌漫性脈絡膜視網膜萎縮、黃斑出血以及漆裂樣紋。該研究提示：將病理性近視眼底病變進行分類對于確定其影響因素與明確不同類型病理性近視視網膜病變的預后具有重要的臨床意義。根據既往文獻資料，本研究根據眼底改變，OCT圖像特征以及FFA表現以及病情進展將病理性近視黃斑病變分為以下幾種類型：①僅表現為豹紋狀眼底，OCT及FFA均正常；②表現為黃斑出血，僅僅是Bruch膜劈裂及脈絡膜血管撕裂，漆裂紋的產生；③表現為脈絡膜新生血管，即除黃斑出血外OCT檢查，或者FFA,脈絡膜血管造影，檢查顯示明確的脈絡膜新生血管；④黃斑區視網膜脈絡膜局灶性萎縮，OCT檢查中可見局灶性視網膜變薄，脈絡膜萎縮；⑤黃斑彌漫性萎縮，眼底黃斑區出現脈絡膜萎縮，常常可形成盤狀瘢痕，OCT檢查中見廣泛的脈絡膜視網膜萎縮。

既往的研究表明年齡是高度近視發生眼底病變的危險因素之一[5]，隨著年齡的增加，鞏膜膠原纖維變性，鞏膜堅韌性下降，導致鞏膜的過度擴張，從而使后鞏膜葡萄腫發生并且逐步加重。最終會使得鞏膜、脈絡膜、視網膜均出現變薄，而變薄的脈絡膜可導致其毛細血管的狹窄、阻塞，導致視網膜出現變性、萎縮，從而形成脈絡膜新生血管、Bruch膜劈裂黃斑出血等眼底改變[6]。本研究也發現隨著年齡的增加、眼軸進一步延長、屈光度加深，眼底出現病變增多且病變加重，從而導致更差的最佳矯正視力。曾有研究表明高度近視患者30歲以上與30歲以下視功能有本質差別，在本研究中對于不同年齡階段的高度近視患者，也呈現類似趨勢，30歲之前眼底嚴重損害較少和較輕。不同年齡階段高度近視患者眼底黃斑病變的類型明顯不同，對于50歲以上的患者，彌漫性黃斑萎縮比例增加，也是造成該組最佳矯正視力最差的主要原因，推測隨著年齡的增加，鞏膜韌性降低，后鞏膜葡萄腫會出現進行性加重，故而導致了眼底病變進展呈相對加快趨勢，更容易出現嚴重的眼底病變[7]。故而高度近視患者在30歲以后，可考慮定期進行OCT檢查，OCT檢查對于黃斑病變及視乳頭病變的早期發現及定位有及其重要的作用[8]，盡早發現眼底病變，以預防黃斑病變發展以及視力損害。

許多研究結果證實高度近視眼底病變與眼軸延長密切相關，眼軸長度與眼底損害程度呈正相關。眼軸越短，眼底損害的發生率越低。同時眼軸長度與屈光度呈正相關，眼軸變長，屈光度增加。眼軸延長和屈光度加深是出現眼底嚴重損害最后導致發生眼底并發癥的重要因素。眼軸的不斷增長，導致視網膜、脈絡膜逐漸變薄，Bruch膜出現斷裂，隨即可能出現脈絡膜新生血管[9]。臨床中發現，屈光度越高，眼部病理變化越明顯[10]，本研究中也發現屈光度越低眼底損害越輕，而屈光度越大，眼底黃斑彌漫性萎縮的幾率也越大。因此應將屈光度盡量控制在-10.00 D以下，以減輕或阻止眼底黃斑部嚴重病變的發生。后極部黃斑病變越重，對視功能影響越明顯，矯正視力越差[11]，本研究中也可看到黃斑部脈絡膜視網膜彌漫性萎縮矯正視力最差，為(0.18±0.08)，與其他幾組相比有統計學差異。

在本研究中我們應用OCT測量了黃斑網膜厚度，本采用黃斑中心區域1500um內黃斑地形圖表示黃斑厚度，但高度近視患者固視差，重復性低。故在本研究中采用了人工測量黃斑中心凹最低處視網膜厚度的方法，但是這樣也存在一定主觀性，同時如黃斑出血，脈絡膜新生血管等病變影響到網膜厚度的測量，故有一定的局限性。本研究觀察到，在無嚴重眼底病理改變的豹紋狀眼底，局灶性萎縮患者中，其視網膜厚度正常，少部分輕度變薄，而黃斑出血及脈絡膜新生血管患者因其局部出血量及脈絡膜新生血管病灶影響，造成所測量的網膜厚度增厚。在黃斑彌漫性萎縮患者其黃斑區萎縮病灶內視網膜厚度則是較前者明顯變薄的。以往有研究表示，視網膜脈絡膜進行性的變薄是病理性近視的重要改變[11]，與我們所測量的結果也是相符合的。

高度近視患者由于屈光度大，且常常較易并發晶體混濁、玻璃體混濁等情況，導致其眼底改變往往不易在直接檢眼鏡下觀察清楚。而這時OCT檢查更能夠更精確的顯示視網膜脈絡膜的組織斷層關系，與病理改變有很好的相關性[12]清晰的記錄下高度近視患者黃斑區的微小變化，對高度近視性黃斑病變的診斷以及后期的治療都具有非常重要的意義。如果我們能在早期控制屈光度增加，并正確的觀察分析出黃斑病變的類型，從而采取相應的治療手段，是我們有效阻止視功能進一步損害的關鍵。因此我們應用OCT檢查并聯合FFA或脈絡膜血管造影對眼底黃斑的相應病理改變類型進行準確的分類，正確判斷高度近視眼底病程的發展，對高度近視患者遠期視功能觀察隨訪有著重大的意義。

高度近視是怎樣發展成病理性近視目前仍沒有找到確切的病因[13]，但病理性近視導致的眼底黃斑病變，由于其致盲性高，越來越受到廣大臨床醫生及研究人員的重視，尤其在發病率居高不下的亞洲。本研究發現病理性近視發生眼底黃斑病變與年齡增長、眼軸延長及屈光度有著密切的關系隨著年齡增加屈光度增長、眼軸的增長，眼底黃斑部的萎縮逐漸加重，視力損傷逐漸加重。所以非常有必要在少年期宣教、有效的控制發展至高度近視；同時對高度近視的患者亦應建立視力檔案，進行長期隨訪，以較早發現并有效防止嚴重的眼底病變的發生和發展。OCT檢查對于分辨高度近視黃斑病變的類型有著非常重要的作用，為遠期觀察、病情診斷及治療提供了安全可靠的臨床依據。