靜吸復合與全憑靜脈麻醉在婦科腹腔鏡手術中的臨床應用研究*

張海亮,郝靜靜,白延斌,路喻清,呼延靜

延安大學附屬醫院(延安716000)

隨著醫療技術的不斷發展與進步，微創腹腔鏡手術現已逐步取代傳統開腹手術并成為一種新的手術方式在臨床廣泛開展，然而婦科腔鏡手術由于其術中特殊體位及CO2氣腹對患者循環、呼吸及術后恢復質量造成的不利影響越來越多的受到麻醉醫生關注[1]。本研究旨在對比兩種不同麻醉方案在婦科腹腔鏡手術中的應用效果及術后患者的恢復質量。

對象與方法

1 研究對象 選取擇期行婦科腹腔鏡手術患者80例,ASA分級I～Ⅲ級，年齡 40～65 歲，BMI 18～27 kg/m2；隨機分為為丙泊酚組(PR組)和七氟醚組(SR組)各40例，均無腹部手術及麻醉藥物濫用史。排除標準：疑有困難氣道者；肝、腎、凝血功能嚴重異常者；患有心、肺、腦等臟器嚴重并合癥者；患有精神史不能配合麻醉者。退出標準：術中因出血等原因影響循環或中轉開腹者。

2 麻醉方法 所有患者入室后建立靜脈通路，監測BP、ECG、BIS值、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2、)肌松(TOF值)。PR組：咪達唑侖0.05 mg/kg，瑞芬太尼0.4 μg/kg,丙泊酚1～1.5 mg/kg,注射用順阿曲庫銨0.15mg/kg。SR組：給于相同劑量的咪達唑侖后，6 L/min氧聯合8%濃度七氟醚同時吸入，瑞芬太尼與順阿曲庫胺使用劑量同丙泊酚組，兩組均在TOF的T1達最大抑制程度且BIS 45左右時行氣管插管。麻醉維持：PR組持續泵注丙泊酚2～5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，SR組持續吸入七氟醚(1.0～2.0 MAC)泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)。插管后控制麻醉機的VT:6～8 ml/kg，f：12次/min，I∶E：1∶2，PEEP:5 cmH2O，術中根據Pet CO2值調整呼吸參數維持在35～45 mmHg之間,術中間斷行手法肺復張。通過調整七氟醚吸入濃度和丙泊酚的輸注速度控制麻醉深度(維持BIS值在40～60之間)；根據肌松(TOF)值追加順式阿曲庫銨的用量，血壓維持在基礎值的20%左右。手術結束前30 min預防性靜脈給予氟比洛芬酯1 mg/kg和格拉司瓊3 mg，關閉氣腹后停止丙泊酚的輸注或七氟醚的吸入,手術結束前10 min給于舒芬太尼0.1 μg/kg接術后鎮痛泵,術畢停瑞芬太尼泵注。SR組停止吸入七氟醚后氧流量調至5 L/min 并相應加大通氣量接人工氣體吸附器。

3 觀察指標 記錄兩組患者瑞芬太尼和順式阿曲庫銨使用劑量；自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間；兩組患者入室時(基礎值T0)、誘導后插管前(T1)、插管后即刻(T2)、插管后10 min(T3)、建立氣腹后(T4)、建立氣腹后10 min(T5)、拔管后即刻(T6)、拔管10 min后(T7)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)；觀察并記錄兩組患者拔管時嗆咳及拔管后煩躁、嘔吐、眩暈、術中知曉等不良反應發生率；觀察兩組患者術后腸功能恢復時間(肛門排氣、排便時間)；觀察拔管后10 min鎮靜(SAS)與疼痛(VAS)評分。

結 果

1 一般資料 兩組患者年齡、身高、體重和麻醉時間等一般資料比較均無統計學差異(P>0.05)，見表 1。

表1 兩組患者年齡、身高、體重和麻醉時間比較

2 術中麻醉藥物使用及術后恢復情況 SR組靜脈全麻藥(瑞芬太尼、順式阿曲庫銨)物使用總量明顯少于PR組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。兩組患者中，SR組患者呼吸恢復時間、意識恢復時間、拔管時間都明現短于PR組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術中麻醉藥物使用情況比較

注：與SR組比較，*P<0.05

3 兩組患者不同時間點循環系統指標比較 兩組患者于T1～T7時間點收縮壓、舒張壓、心率較T0均有下降，但SR組下降無統學差異(P>0.05)。PR組于T1～T5時間點明顯低于T0，有統計學差異(P<0.05)，SR組患者T1～T5時間點與PR組相比有統計學差異(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者術后呼吸恢復時間、意識恢復時間、拔管時間比較

注：與SR組比較，*P<0.05

4 兩組患者拔管后不良反應比較 兩組患者拔管后：SR組發生嘔吐(1例、2.5%)、嗆咳0例、胸悶0例、眩暈0例、躁動(1例、2.5%)、術中知曉0例；PR組發生嘔吐0例、嗆咳(1例、2.5%)、胸悶0例、眩暈(1例、2.5%)、躁動0例、術中知曉0例，兩組不良反應的發生情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者拔管后10 minVAS疼痛評分[SR組(1.60±0.94)分、PR組(2.00±1.02)分]和SAS鎮靜評分[SR組(4.40±0.52)分、PR組(4.20±0.43)分]兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組患者各時間點血流動力學比較

注：與T0比較,*P<0.05；與SR組比較,△P<0.05

5 兩組患者術后胃腸功能恢復時間比較 兩組患者術后肛門排氣、排便時間進行比較:SR組排氣時間(1.48±0.95)d、排便時間(3.74±0.21)d；PR組排氣時間(1.52±0.08)d、排便時間(4.12±0.17)d, SR組明顯縮短，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

討 論

婦科腔鏡手術需要建立人工氣腹和特殊體位(截石并頭低腳高位),膈肌上抬、二氧化碳吸收等因素會對患者的呼吸與循環造成負影響[2]，本研究中通過TOF肌松監測，維持術中良好肌松有利于降低氣道壓，通過肺保護通氣策略有利于降低術后肺部并發癥的發生率，術中呼氣末二氧化碳的監測可以有效避免二氧化碳經腹膜吸收及術中通氣不足發生的碳酸血癥。吸入麻醉藥(七氟醚)和靜脈麻醉藥(丙泊酚)在臨床麻醉中使用極為廣泛。臨床研究發現，丙泊酚對血流動力學的影響作用大于七氟醚，尤其對于高齡患者其循環影響更大。在使用誘導劑量的丙泊酚就能使動脈血壓減少23%～35%[3]，阿片類藥物在一定程度上對循環也有相應的抑制作用，如果兩者聯合使用會增加血壓下降的速度和幅度[4],本研究也證實，在使用丙泊酚聯合瑞芬太尼誘導后患者血壓較基礎值有明顯下降。Akeju等[5]研究示：由于七氟醚的理化特性，其吸入與洗出都較快，七氟烷大部分以原型經肺排出，對患者肝、腎功能要求較低，很少產生蓄積，在短小手術及較長時間的手術中使用均不影響患者的蘇醒時間，麻醉可控性優于丙泊酚，國內專家也一致推薦對于肥胖及高齡患者在較長時間手術中使用七氟烷或地氟烷維持麻醉，本研究證實在使用七氟醚誘導插管，患者的血流動力學較丙泊酚誘導影響更小，手術結束后通過增加新鮮氣流量、通氣量以及加用麻醉氣體吸附器能夠很快經呼吸道排除體外并減少七氟烷的重復吸入，蘇醒時間明顯短于丙泊酚組，有研究者已經證實，可以通過增加吸入氧濃度、增加新鮮氣流量以及吸入麻醉藥濃度的方法提高單純使用七氟醚誘導的效應，縮短誘導時間，本研究在七氟烷組采用高流量6 L/min的氧流量聯合高濃度8%七氟醚持續同時吸入，可使患者麻醉深度快速到達MAC 2～3，段波等[6]研究顯示，誘導及術中吸入七氟醚其MAC值不僅可以直觀反應麻醉深度，并且可以有效的降低術中知曉的發生率(建議術中MAC維持在0.7～1.4)。王階波等[7]研究顯示，七氟醚吸入麻醉對于預防術中知曉較丙泊酚麻醉有一定優勢。為了預防術中知曉，本研究中兩組患者均采用BIS監測，有效的避免了術中知曉的發生。

呼延靜等[8]在七氟烷的臨床應用研究中發現,當吸入七氟醚效能增加到一定程度時,會使患者達到一定的肌松效應,如復合使用肌松藥物不僅會增加肌松藥的效能并且會延長其作用時間,本研究結果也證實七氟醚吸入會對肌松效應及作用時間一定程度的影響，七氟烷組在術中肌松藥的使用總量明顯少于丙泊酚組患者。

徐浩等[9]通過動物實驗研究證實七氟烷的鎮痛效果，有研究者通過臨床研究發現吸入七氟烷達到一定MAC值后可有效降低瑞芬太尼的鎮痛效應靶濃度。本研究中七氟烷組鎮痛藥的使用總量明顯少于比丙泊酚組，更能進一步證實前人所得出的結論。

七氟烷能夠很大程度上降低老年患者圍術期認知功能障礙的發生率[10]，越來越多的學者傾向于七氟醚在改善臟器缺血再灌注損傷方面的研究，研究顯示，吸入一定濃度的七氟烷對重要器官有一定的保護作用，如對心肌、肺、腦、腸道、肝臟等器官的微循環在一定程度上有改善作用，并有利于患者術后臟器功能的早期恢復[11]，本研究中發現靜吸復合麻醉較全憑靜脈麻醉患者的腸功能恢復更快。