康柏西普玻璃體腔注射聯合激光光凝對糖尿病黃斑水腫患者脈絡膜厚度的影響

劉 彥,陳建華,趙慧英,吳香麗,殷英霞,陳冬軍

北京老年醫院眼科(北京100095)

糖尿病視網膜病變是糖尿病最常見的并發癥，也是最主要的致盲疾病之一。糖尿病黃斑水腫(Diabetic macular edema, DME)是引起糖尿病患者中心視力下降的最主要原因。近年來，糖尿病視網膜病變所導致的脈絡膜的變化日益受到關注。糖尿病視網膜病變會引起脈絡膜血管的變化。玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子(Vascular endothelialgrowth factor，VEGF)藥物聯合激光已經用于治療糖尿病視網膜病變黃斑水腫[1]，抗VEGF藥物可以穿透脈絡膜，從而起到阻止脈絡膜大血管及脈絡膜毛細血管中的VEGF的作用[2]。目前，已經有研究表明，抗VEGF藥物可使高度近視導致的脈絡膜新生血管及年齡相關性黃斑變性脈絡膜新生血管患者的脈絡膜厚度降低[3]。本文目的觀察玻璃體腔注射康柏西普聯合激光光凝治療對DME患者脈絡膜厚度的影響。

對象和方法

1 研究對象 選擇2015年4月至2016年7月期間在我科就診的患者，經過裂隙燈，散瞳眼底檢查、光學相干斷層掃描、眼底熒光血管造影檢查確診為DME患者56例(63只眼)，其中男29例，女27例。年齡55～68歲，平均(62.18±6.30)歲。將其隨機分為兩組，聯合治療組和激光治療組。聯合治療組患者30例(32只眼)，年齡57～68歲，平均(63.42±5.17)歲。激光治療組患者26例(31只眼)，年齡55～66歲，平均(62.23±7.12)歲。排除標準：無高血壓、血液病及其他疾病史；無青光眼，排除糖尿病以外可能引起黃斑的病變，不伴有其他眼底病。既往無視網膜激光光凝治療和玻璃體內注射抗新生血管藥物的病史。

2 治療方法 聯合治療組給與康柏西普玻璃體腔注藥后1周行黃斑區格柵治療，激光治療組行黃斑區格柵治療。兩組中、重度非增殖性糖尿病視網膜病變(Non-proliferative diabetic retinopathy,NPDR)及增殖性糖尿病視網膜病變(Proliferative diabetic retinopathy,PDR)患者行全視網膜激光光凝術(Panretinal photocoagulation，PRP)治療。玻璃體腔注藥方法：術前3 d開始點左氧氟沙星滴眼液，采用復方托吡卡胺散瞳，奧布卡因滴眼液表面麻醉術眼，手術常規消毒鋪巾，于顳下距角膜緣4.0 mm處垂直鞏膜面進針，玻璃體腔內注射康柏西普 0.5 mg/0.05 ml，術畢涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼。激光治療方法：復方托吡卡胺散瞳，由同一位經驗豐富的激光治療醫生對患眼行視網膜激光光凝治療，PRP治療激光參數為激光功率175～300 mW，光斑直徑250～300 μm，曝光時間0.2 s。黃斑區格柵激光參數為激光功率70～100 mW，光斑直徑50～100 μm，曝光時間0.1 s。

3 檢查方法 德國海德堡光學相干斷層掃描儀(SPECTRALIS-OCT)掃描黃斑中心凹下視網膜厚度(CMT)，采用EDI技術掃描黃斑中心凹下脈絡膜厚度。所有檢查均由同一名經驗豐富的專業人員完成，所有檢查均掃描3次，取平均值。

4 隨 訪 觀察患者術前及術后1個月、3個月及6個月黃斑中心凹下脈絡膜厚度(Subfoveal choroidal thickness,SFCT)、最佳矯正視力(Best corrected visual acuity,BCVA)及黃斑中心凹厚度(Central macular thickness,CMT)。

結 果

1 兩組患者治療前后不同時間點SFCT比較 見表1。兩組患者治療前SFCT比較差異無統計學意義(P>0.05),治療后1個月聯合組SFCT低于激光組(P<0.05)，治療后3個月，6個月兩組SFCT比較差異無統計學意義(P>0.05)。激光組治療后1個月，3個月，6個月SFCT與治療前相比均下降，且差異具有統計學意義(t=5.07、4.63、4.08，P<0.05)，聯合組治療后1個月，3個月，6個月SFCT與治療前相比均下降，且差異具有統計學意義(t=6.27、5.31、5.42，P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后不同時間點SFCT比較(μm)

2 兩組患者治療前后不同時間點BCVA比較 見表2。兩組患者治療前BCVA比較差異無統計學意義(P>0.05),治療后1個月、3個月聯合組BCVA大于激光組(P<0.05)，治療后6個月兩組BCVA比較差異無統計學意義(P>0.05)。激光組治療后1個月、3個月、6個月BCVA與治療前相比均有提高，且差異具有統計學意義(t=6.27、5.82、5.21，P<0.05)，聯合組治療后1個月、3個月、6個月BCVA與治療前相比均有提高，且差異具有統計學意義(t=7.13、6.02、5.83，P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后不同時間點BCVA比較

3 兩組患者治療前后不同時間點CMT比較 見表3。兩組患者治療前CMT比較差異無統計學意義(P>0.05),治療后1個月、3個月聯合組CMT小于激光組(P<0.05)，治療后6個月兩組CMT比較差異無統計學意義(P>0.05)。激光組治療后1個月、3個月、6個月CMT與治療前相比均有下降，且差異具有統計學意義(t=5.35、4.37、4.02，P<0.05)，聯合組治療后1個月，3個月，6個月CMT與治療前相比均有降低，且差異具有統計學意義(t=6.20、5.24、4.13，P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后不同時間點CMT比較(μm)

討 論

DME的發生和發展是一個涉及多因素的復雜病理過程，其具體機制尚不清楚，研究表明，血-視網膜屏障的破壞導致黃斑區視網膜內層的液體積聚，這是DME最重要的原因[3]。VEGF的增加是造成血-視網膜屏障破壞的主要原因[4]。研究發現，在糖尿病視網膜病變時，視網膜毛細血管灌注較差，從而組織缺血缺氧，導致VEGF釋放增加[5]。VEGF與其受體的結合增加了毛細血管的通透性，從而視網膜血管滲漏增加，并最終導致黃斑水腫的增厚。抗新生血管抑制劑是近年來臨床研究的熱點,其可使血管通透性降低、抑制新生血管，降低血-視網膜屏障通透性，從而使黃斑水腫得到改善[6]。康柏西普是VEGF受體與人免疫球蛋白Fc段基因重組的融合蛋白，通過與VEGF結合，可以競爭抑制VEGF與受體結合，從而可以抑制內皮細胞增殖及新生血管，達到治療多種眼底新生血管疾病的目的。

本研究觀察了DME患者治療后SFCT、CMT及BCVA的變化，兩組患者SFCT及CMT治療后1個月,3個月以及6個月與治療前比較均有下降，BCVA較前均有提高。糖尿病性視網膜病變最終由于周細胞變性、基底膜增厚及內皮細胞增殖使毛細血管完整性破壞，損害血-視網膜屏障，最終導致視網膜水腫和缺血。臨床組織病理學發現血管的這些改變也導致了糖尿病患者脈絡膜血管的變化。包括脈絡膜毛細血管阻塞，血管結構改變，脈絡膜血管瘤和脈絡新生血管形成[7]。脈絡膜血流的變化可導致視網膜感光細胞的異常或死亡。Masahiro等[6]研究發現DME光凝后1個月及3個月SFCT均減少，并且黃斑中心凹的脈絡膜血流也減少。推測可能是由于DME患者激光治療后視網膜耗氧減少，從而導致VEGF產生減少，因此使脈絡膜血管擴張及血管通透性降低，脈絡膜的血流量減少，從而使脈絡膜的厚度降低。玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子藥物能夠穿透視網膜進入脈絡膜，導致脈絡膜毛細血管內皮細胞窗孔縮小，使脈絡膜變薄[8]。玻璃體腔注射康柏西普可以使脈絡膜厚度降低，可能由于其阻斷了血管內皮生長因子[9]。抗VEGF藥物不僅可以阻止視力下降，還能改善視力。馮超等[10]研究表明，玻璃體腔內注射雷珠單抗(Lucentis)后1個月、2個月、3個月SFCT和CMT均下降,BCVA在治療過程中得到改善，前兩個月與治療前比較差異無統計學意義,第3個月與治療前相比,差異有統計學意義。結果表明，在短期內玻璃體腔內注射康柏西普聯合激光治療糖尿病黃斑水腫效果更明顯。Roohipoor等[13]研究表明，玻璃體腔內注射雷珠單抗聯合激光治療糖尿病黃斑水腫在術后3個月和10個月SFCT有明顯下降，考慮藥物的直接的作用可能導致了脈絡膜厚度的早期下降，脈絡膜結構的萎縮可能是晚期的脈絡厚度的下降原因。

總之，玻璃體腔內注射康柏西普聯合激光治療DME在短期內減少脈絡膜厚度，在一定程度上，脈絡膜厚度的變化可用于評價DME的治療效果。但是長期的效果還有待于擴大樣本量，延長隨訪時間進一步研究。