微創鋼板固定與髓內釘固定治療脛骨AO 43-A型骨折療效的Meta分析

孫哲思 陳斌 許偉斌 鄭松

脛骨遠端骨折包括AO/OTA43型及遠端42型骨折，約占脛骨骨折的3%～10%[1]。由于常伴隨嚴重的軟組織損傷和不穩定性，脛骨遠端骨折術后更易出現功能恢復不滿意、疼痛、延遲愈合、畸形愈合和感染等問題。髓內釘固定是治療脛骨干骨折（AO 42型）的首選方法，然而脛骨遠端干骺端關節外骨折（AO 43-A型）距離踝關節更近，生物力學特性決定了髓內釘固定后內外翻、旋轉等畸形愈合風險較脛骨干骨折明顯增加[2]。而新型微創鋼板固定技術畸形愈合發生率較低，并可大大減輕傳統鋼板固定技術對本已脆弱的軟組織的進一步損傷，從而減少傷口并發癥的發生[3]。目前國際上對脛骨遠端骨折的手術選擇存在較大爭議，以往研究常將AO 42型與AO 43型骨折合并報道，單獨就AO 43-A型骨折研究較少，尚無充分證據表明該型骨折髓內釘與微創鋼板固定何種術式更具有優勢。本文通過對國內外關于微創鋼板固定與髓內釘固定治療成人脛骨遠端干骺端關節外骨折（AO 43-A型）療效的比較研究進行Meta分析，為今后此類骨折術式選擇提供參考依據。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）國內外發表的比較微創鋼板固定與髓內釘固定治療脛骨AO 43-A型骨折的隨機對照試驗（RCTs）和臨床對照試驗（CCTs）；（2）脛骨遠端干骺端關節外骨折（AO 43-A型），骨折線距踝關節面 10cm 以內；（3）成年患者，年齡≥18周歲；（4）隨訪時間≥6個月，觀察指標包含功能評分或并發癥。排除標準：（1）合并脛骨近、中段骨折；（2）骨折累及關節面的AO 43-B/C型骨折；（3）病理性骨折、嚴重開放性損傷（Gustilo-AndersonⅢc型或需軟組織轉移覆蓋）或合并影響傷口愈合的基礎代謝性疾病，如糖尿病、腎病等。

1.2 文獻檢索 以“distal tibial fracture，metaphyseal，percutaneous locking compression plating（LCP），Minimally invasive plate osteosynthesis（MIPO），intramedullary nailing（IMN）”等為英文檢索詞，“脛骨遠端骨折，干骺端，髓內釘，微創鋼板”等為中文檢索詞，檢索PubMed、Embase、Springer、Cochrane Library、中國知網（CNKI）、萬方數據庫，檢索時間為數據庫建庫至2018年3月。

1.3 數據提取及質量評價 數據提取工作由2位作者獨立完成，如果遇到有爭議的問題，通過討論或移交給第3位作者協助解決。納入的RCTs采用Cochrane系統評價員手冊（5.1.0版）[4]針對RCT的偏移風險評估工具進行評價。納入的前瞻性研究和回顧性研究采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）評分進行評估[5]，該量表包括研究人群選擇、可比性、暴露或結果評價三部分，總分9分，評分高于6分被認為是高質量文獻。應用GRADE系統[6]推薦的分級方法，將證據質量分為高質量、中等質量、低質量和極低質量。

測量指標包括手術時間、完全承重時間、愈合時間、傷口并發癥發生率、骨折延遲愈合發生率（術后超過6個月沒達到臨床愈合）、骨折畸形愈合發生率（前后或內外成角≥5°，旋轉≥10°，短縮≥1cm）、膝前痛發生率以及術后功能評分，包括美國足踝外科協會功能評分（AOFAS）及 Olerud-Molander踝關節骨折療效評分（OMAS）。1.4 統計學處理 采用RevMan 5.3統計軟件。計數資料采用RR描述，計量資料采用加權均數差（WMD）或標準均數差（SMD）描述，并給出兩者的95%CI，P＜0.05為差異有統計學意義。異質性檢驗，當P＞0.1，I2＜50%時，研究間低異質性，采用固定效應模型；當P＜0.1，I2＞50%時尋找異質性來源并嘗試亞組分析，仍無法完全消除異質性則采用隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索和質量評價 按檢索策略總計檢索到相關文獻312篇。通過閱讀標題和摘要方式進行初步篩選，進一步閱讀全文，最終獲得8篇臨床研究，3篇RCTs，5篇CCTs；微創鋼板組284例，髓內釘組278例，總計562例；論文發表時間為2010年至2018年，英文7篇，中文1篇，基本信息見表1。根據Cochrane系統評價員手冊（5.1.0版）針對RCT的偏移風險評估工具對3篇RCTs進行質量評價，結果見表2。5篇CCTs通過NOS評分均高于6分，屬高質量文獻，見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.2 Meta分析結果

2.2.1 手術及術后愈合 5篇文獻[7-8,10,12-13]報道了手術時間，共計424例患者，微創鋼板組210例，髓內釘組214例，研究組間存在顯著異質性（P＜0.1，I2=100%），其中Shen等[12]介紹了一種改良微創鋼板技術，報道手術時間大大縮短，將其排除后，組間存在中等異質性（P＜0.1，I2=89%），采用隨機效應模型分析。微創鋼板固定較髓內釘固定手術時間更長，差異有統計學意義（WMD=10.78，95%CI：3.92～17.63，P=0.002），見圖 1。3 篇文獻[8,11,13]報道了完全承重時間，共計149例患者，微創鋼板組80例，髓內釘組69例，研究組間存在中等異質性（P=0.13，I2=51%），采用隨機效應模型分析。微創鋼板固定較髓內釘固定完全承重時間延長，差異有統計學意義（WMD=2.62，95%CI：1.74～3.46，P＜0.01），見圖 2。5 篇文獻[7-8,10-11,13]報道了愈合時間，共計360例患者，微創鋼板組182例，髓內釘組178例，研究組間存在中等異質性（P=0.007，I2=72%），將Daolagupu等[13]排除后異質性明顯降低（P=0.27，I2=23%），采用固定效應模型分析。微創鋼板固定與髓內釘固定愈合時間比較差異無統計學意義（WMD=0.65，95%CI：-0.05～1.35，P=0.07），見圖 3。

表2 納入的RCTs質量評價

圖1 微創鋼板固定與髓內釘固定手術時間比較的森林圖

圖2 微創鋼板固定與髓內釘固定術后完全承重時間比較的森林圖

圖3 微創鋼板固定與髓內釘固定愈合時間比較的森林圖

2.2.2 術后相關并發癥及功能評分 8篇文獻[7-14]報道了傷口并發癥發生率，共計562例患者，微創鋼板組284例，髓內釘組278例，研究組間存在較低異質性（P=0.14，I2=36%），采用固定效應模型分析。微創鋼板固定較髓內釘固定傷口并發癥發生率更高，差異有統計學意義（RR=2.15，95%CI：1.18～3.89，P=0.01），見圖 4。5 篇文獻[9-11,13-14]報道了骨折延遲愈合發生率，共計306例患者，微創鋼板組156例，髓內釘組150例，研究組間無異質性（P=0.56，I2=0%），采用固定效應模型分析。兩組骨折延遲愈合發生率比較差異無統計學意義（RR=0.79，95%CI：0.33～1.88，P=0.60），見圖 5。7 篇文獻[8-14]報道了骨折畸形愈合發生率，共計477例患者，微創鋼板組243例，髓內釘組234例，研究組間存在較低異質性（P=0.30，I2=18%），采用固定效應模型分析。微創鋼板固定較髓內釘固定降低了骨折畸形愈合發生率，差異有統計學意義（RR=0.33，95%CI：0.18～0.55，P＜0.01），見圖 6。3篇文獻[8,10,13]報道了膝前痛發生率，共計214例患者，微創鋼板組105例，髓內釘組109例，研究組間無異質性（P=0.38，I2=0%），采用固定效應模型分析。微創鋼板固定較髓內釘固定降低了膝前痛發生率，差異有統計學意義（RR=0.37，95%CI：0.20～0.68，P=0.001），見圖 7。5 篇文獻[7-10,14]報道了術后功能評分，AOFAS評分2篇，OMAS評分3篇，共計334例患者，微創鋼板組163例，髓內釘組171例，研究組間存在較低異質性（P=0.31，I2=16%），采用固定效應模型分析。微創鋼板固定術后功能評分低于髓內釘固定，差異有統計學意義（SMD=-0.23，95%CI：-0.45～-0.02，P=0.03），見圖 8。

圖4 微創鋼板固定與髓內釘固定術后傷口并發癥發生率比較的森林圖

圖5 微創鋼板固定與髓內釘固定術后骨折延遲愈合發生率比較的森林圖

圖7 微創鋼板固定與髓內釘固定術后膝前痛發生率比較的森林圖

圖8 微創鋼板固定與髓內釘固定術后功能評分比較的森林圖

2.3 各項指標GRADE評分結果 通過GRADE評分，完全承重時間、傷口并發癥發生率、延遲愈合發生率、畸形愈合發生率、膝前痛發生率等指標的證據等級較高，達到中等質量；而手術時間、愈合時間和功能評分等指標的證據等級則較低，見表3。

表3 各項指標GRADE評分結果

3 討論

高質量、大樣本RCT的Meta分析是臨床干預最強有力的證據，但目前關于比較微創鋼板固定與髓內釘固定治療脛骨干骺端AO-43 A型骨折的高質量RCT研究較少。本文納入的8篇研究中3篇為RCT研究，僅1篇質量等級為A級，其余2篇為B級，5篇CCT研究NOS評分均高于6分，部分研究很難避免選擇偏倚；納入與排除標準不夠嚴格統一，如骨折類型，是否合并腓骨骨折固定，難免出現混雜偏倚，且總樣本量偏小僅562例，導致最后結果可能存在中等程度偏倚。

本Meta分析顯示，微創鋼板組手術時間和完全承重時間均明顯長于髓內釘組，差異均有統計學意義。分析各研究間的異質性較大，尤其是在手術時間組（I2=100%），分析可能來源：（1）Shen 等[12]研究介紹了他們研究中心采用的改良微創鋼板技術，利用解剖鋼板間接復位，減少了傳統間接復位中復位鉗和克氏針的使用，手術時間大大縮短，與其他研究存在術式差異，將其排除后，異質性下降至89%。（2）術者對手術的熟練程度不同導致手術時間，術后并發癥和術后恢復存在差異，術者越熟練，手術時間相對較短，術后并發癥更少，恢復更好。（3）各研究間納入與排除標準存在差異，如骨折類型、損傷嚴重程度等，都會影響手術難度及術后恢復。（4）樣本量偏小。Guo等[7]認為微創鋼板技術在閉合復位時操作較復雜，導致了手術時間的延長。Seyhan等[11]認為交鎖髓內釘能在多個平面內給予遠端骨折塊強有力的支持，所以早期就可負重，而不是像鋼板固定需等到愈合跡象出現。

值得注意的是Meta分析顯示微創鋼板固定較髓內釘固定傷口并發癥發生率更高，差異有統計學意義。陳安富等[15]通過Meta分析發現微創鋼板固定傷口并發癥發生率是髓內釘組的2倍，但差異無統計學意義，可能與髓內釘組擁有更多的開放性骨折患者導致的潛在偏倚有關。Xue等[16]在Meta分析中提出鋼板固定技術感染發生率更高的結論。相比于髓內釘閉合插釘技術，鋼板置入時仍需要有限皮膚切開，對軟組織血供造成破壞，且暴露也增加了感染的風險。研究發現微創鋼板組畸形愈合發生率明顯低于髓內釘組，差異有統計學意義。脛骨髓腔解剖特點為脛骨干相對狹窄，而遠端髓腔比較寬大，Yao等[10]認為寬大的髓腔導致髓內釘與遠端骨塊的接觸面較少，導致大部分負荷轉移至鎖釘，減少了對遠端復位的控制，導致其生物力學弱于鋼板固定。Beardi等[17]提出交鎖髓內釘適用于距踝關節5.5cm以上的脛骨骨折，5.5cm以下的骨折療效欠佳。Strauss等[18]通過生物力學實驗發現脛骨遠端骨折鋼板固定強度是髓內釘的近2倍。膝前痛是脛骨髓內釘常報道的并發癥，本Meta分析髓內釘組膝前痛發生率明顯高于微創鋼板組，差異有統計學意義。膝前痛的病因仍不明，可能與部分患者年輕活動較多、髓內釘近端突出皮質、未發現的膝關節損傷、髕下神經損傷和手術瘢痕形成有關。值得一提的是在微創鋼板組也有膝關節疼痛病例，Vallier等[19]提出關節疼痛與成角畸形相關，力線的改變易引發創傷性關節炎導致疼痛。功能評分方面，由于納入文獻采用AOFAS及OMAS兩套評分，最終結果以SMD表示，是一個絕對值，結果顯示髓內釘組功能評分高于微創鋼板組，差異有統計學意義。

綜上所述，兩者都秉承治療脛骨遠端AO 43-A型骨折的微創理念，微創鋼板固定擁有更低的骨折畸形愈合及膝關節疼痛發生率，而髓內釘固定在手術時間、完全承重時間、傷口并發癥發生率、術后功能評分方面更具優勢，是目前更有效的治療手段。但因為本Meta分析存在文獻質量和樣本量的局限，觀點尚需高質量、大樣本的RCT予以驗證。