抗Jo-1抗體綜合征1例

余雯文 戴元榮

圖1 2017年12月20日胸部高分辨CT檢查所見（a：兩肺多發條索影及斑片狀磨玻璃影，以兩肺下葉為著，右側斜裂增厚；b：兩肺下葉多發斑片影及網格樣高密度影）

圖2 2018年2月26日胸部高分辨CT檢查所見（a：兩肺散在斑片及條索樣高密度影，以胸膜下為著，較前片略吸收；b：兩肺下葉斑點、斑片狀高密度影，邊緣模糊，較前片略吸收）

圖3 2018年5月23日胸部高分辨CT檢查所見（a：兩肺散在斑點狀、斑片狀及條索狀高密度影，較前片略吸收；b：兩肺下葉小葉間隔增厚，呈網格樣改變）

根據上述病史及檢查結果，診斷為“抗Jo-1抗體綜合征、肺部感染”；予莫西沙星片400mg，1次/d口服；甲潑尼龍針40mg，1次/d靜脈滴注；乙酰半胱氨酸片600mg，3次/d口服；住院第14天呼吸費力稍緩解出院。出院后予甲潑尼龍片28mg，1次 /d口服（每 2周減 4mg），乙酰半胱氨酸片600mg，3次/d口服。1月余后復查肺功能示輕度限制性通氣功能障礙。2018年2月26日胸部高分辨CT檢查提示兩肺間質性病變伴感染，較前片部分吸收（圖2）。遂甲潑尼龍片減量為16mg，1次/d口服。3月8日患者于北京協和醫院就診，診斷為“抗Jo-1抗體綜合征”，予吡非尼酮口服治療：第1周100mg，3次/d；第 2周 200mg，3次 /d；第 3周 300mg，3次/d；第 4 周 400mg，3 次 /d；之后 400mg，3次/d維持口服。5月23日患者再次來本院門診隨訪，自訴呼吸費力、咳嗽及全身乏力癥狀較前明顯緩解，兩肺聽診未聞及干濕性啰音，肺功能檢查示常規肺通氣功能未見異常，胸部高分辨CT檢查提示兩肺間質性病變伴感染，較前片略吸收（圖3），繼續予吡非尼酮400mg，3次/d口服治療，定期門診隨訪。討論抗Jo-1抗體是一種抗組氨酰-tRNA合成酶，1980年Nishikai首次在診斷為多發性肌炎伴間質性肺疾病（Interstitial lung disease，ILD） 的患者血清中發現了“Anti-Jo-1”這種高度特異性的抗體。抗Jo-1抗體綜合征是一種因自身肌炎特異性抗體功能紊亂而出現的臨床癥候群，血清抗Jo-1抗體陽性，可累及肺部、肌肉、關節等全身多臟器，發病率低，有70%~90%的患者伴ILD[1]，呼吸衰竭是其主要死因。目前認為病毒、細菌的感染及組織損傷與抗Jo-1抗體綜合征的發生密切相關。研究發現病毒的高遷移率族蛋白1和細菌的脂多糖可激發組織細胞表面Toll樣受體的表達，募集下游信號分子，激活Jo-1的轉錄[2-3]。肺部為抗Jo-1抗體綜合征最常受累的部位。伴ILD與不伴ILD的抗Jo-1抗體綜合征患者的血清對比發現伴ILD的患者血清中性粒細胞胞外殺菌網絡水平更高且體外誘導能力更強，提示與該病引起肺間質性改變相關[4]。抗Jo-1抗體綜合征可出現多器官受累，50%~100%的患者以肺部癥狀為首發表現[5]，病程早期多為干咳，進行性加重的呼吸困難，活動后胸悶氣促，可合并肺部感染，由于臨床表現缺乏特異性，易誤診為特發性肺間質性病變、類風濕性關節炎或肺炎，導致藥物誤用，延誤治療。本例患者主要表現為干咳、活動后呼吸費力及四肢肌無力，詳細追問病史沒有出現過任何關節、皮膚受累的表現，前期在基層醫院就診時被誤診為肺炎，治療以抗感染為主，因此需對肺部損害伴多發肌炎表現者提高警惕，降低誤診率和漏診率。該病可通過外周血抗Jo-1抗體檢出陽性、肌酸激酶升高、肺功能、胸部高分辨CT、肺組織活檢等檢查協助診斷，其中肺組織活檢對明確臨床病理類型、選擇治療方案及判斷預后意義較大。Zamora等[6]報道顯示抗Jo-1抗體綜合征伴ILD的胸部高分辨CT影像學類型中，非特異性間質性肺炎是最常見的類型，占52%；其次是機化性肺炎；普通型間質性肺炎最少。

糖皮質激素是抗Jo-1抗體綜合征合并ILD的一線治療藥物，單用激素治療或者減量易造成病情復發。目前認為激素治療需考慮肺組織學類型[7-8]，非特異性間質性肺炎對糖皮質激素治療反應較好，而普通型間質性肺炎的肺廣泛纖維化病變對激素治療效果不佳，可考慮激素聯合免疫抑制劑治療，因此肺組織活檢及胸部高分辨CT檢查明確肺組織學類型對指導治療及預后有重要意義。文獻報道N-乙酰半胱氨酸對特發性肺間質纖維化有治療作用，鄧文靜等[9]以600mg，3次/d的劑量治療抗Jo-1抗體綜合征伴ILD同樣有療效。研究顯示吡非尼酮有抑制細胞因子和纖維化因子合成，促進膠原纖維降解，抑制肺纖維化的作用[10]。本例患者經糖皮質激素及乙酰半胱氨酸治療后加用吡非尼酮治療，無論是臨床癥狀還是肺功能、胸部高分辨CT表現均較前好轉，激素逐漸減量，隨訪至今病情已平穩半年，故未使用免疫抑制劑。對于充分治療病情仍進展的難治性抗Jo-1抗體綜合征還可考慮免疫球蛋白、伊馬替尼、肺移植等治療[11-12]，但均未小樣本的臨床報道，療效需更多的臨床研究評估確定。