加速康復(fù)外科理念下PDCA循環(huán)法在骨科患者術(shù)后留置導(dǎo)尿護(hù)理中的應(yīng)用效果

池根英 鄭娟麗 余燕華 陳琴 章雅婷 朱苗苗

留置導(dǎo)尿是骨科手術(shù)的常規(guī)準(zhǔn)備，可預(yù)防術(shù)后尿潴留[1]。長時間留置導(dǎo)尿的患者易出現(xiàn)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，即留置導(dǎo)尿期間或拔除導(dǎo)尿管后48h內(nèi)發(fā)生的尿路感染[2]。有研究指出，70%～80%的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染由留置導(dǎo)尿管引起，導(dǎo)尿管每多留置1d，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率則會增加5%～8%[3-4]。根據(jù)我國2014年版《留置導(dǎo)尿護(hù)理指南》建議：如果不需要繼續(xù)留置導(dǎo)尿時，應(yīng)盡快拔除導(dǎo)尿管以降低導(dǎo)尿管伴隨性無癥狀菌尿或尿路感染的風(fēng)險[5]。同時，導(dǎo)尿管與尿道的接觸和摩擦隨留置時間的延長明顯增加，對尿道黏膜的刺激性增強(qiáng)[6]，易引起患者的不適感，進(jìn)而影響其對護(hù)理工作的滿意度。

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對圍術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進(jìn)患者康復(fù)[7]。在未開展ERAS時患者術(shù)后應(yīng)激的主要原因是切口疼痛，但是近年來隨著ERAS的開展，疼痛管理已取得較好的效果，術(shù)后患者麻醉消退后留置導(dǎo)尿管所致的尿道刺激征成為影響護(hù)理滿意度的突出原因。

PDCA循環(huán)法由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，包括計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）和處理（action）4 個質(zhì)量管理步驟，該理論在質(zhì)量改進(jìn)中具有指導(dǎo)意義[8-9]。本文旨在探討ERAS理念下PDCA循環(huán)法在骨科患者術(shù)后留置導(dǎo)尿護(hù)理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1至6月本院骨科術(shù)后留置導(dǎo)尿患者300例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組150例。實(shí)驗(yàn)組采用PDCA循環(huán)法改進(jìn)后的護(hù)理方案，對照組采用術(shù)后常規(guī)護(hù)理方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）高血壓、糖尿病、心腦血管疾病患者；（2）術(shù)前存在尿路感染、尿失禁等泌尿系統(tǒng)疾病史及低蛋白血癥患者；（3）有脊髓損傷、前列腺疾病病史患者；（4）存在精神障礙患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用術(shù)后常規(guī)護(hù)理方案：術(shù)后持續(xù)開放式留置導(dǎo)尿，醫(yī)生開具停止醫(yī)囑后予定時夾管訓(xùn)練，待患者恢復(fù)膀胱功能后拔除留置導(dǎo)尿管，拔管過程抽空導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)液體后直接拔除。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用PDCA循環(huán)法改進(jìn)后的護(hù)理方案。

1.2.2.1 計(jì)劃（plan） 現(xiàn)況調(diào)查顯示2017年6至12月本院骨科313例患者術(shù)后平均留置導(dǎo)尿時間為（13.10±2.40）h，術(shù)后 6h 導(dǎo)尿管拔除成功率為 47.9%（150/313），導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率為4.5%（14/313），患者滿意度為55.9%（175/313），導(dǎo)尿管拔除后再插管率為1.9%（6/313）。查找原因發(fā)現(xiàn)患者未能早期拔除導(dǎo)尿管的原因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員缺乏ERAS理念和評估不及時。

1.2.2.2 實(shí)施（do） 針對不能早期拔除導(dǎo)尿管的主要原因，改進(jìn)措施主要有進(jìn)行ERAS理念培訓(xùn)，設(shè)置6h提醒機(jī)制以達(dá)到及時評估導(dǎo)尿管拔除指征。

1.2.2.2.1 評估時間 本科以腰麻為手術(shù)麻醉方式的患者占總手術(shù)患者的50%以上，腰麻患者術(shù)后需去枕平臥6h[10]待麻醉消退，逐漸恢復(fù)自理能力和膀胱功能。依據(jù)科室該現(xiàn)況，同時循證發(fā)現(xiàn)某些醫(yī)院部分外科手術(shù)已將術(shù)后6h拔除導(dǎo)尿管作為常規(guī)并取得較好的成效，故將術(shù)后6h設(shè)置為導(dǎo)尿管拔除的時間。

1.2.2.2.2 評估內(nèi)容 評估患者意識、麻醉方式、膀胱充盈情況、是否有尿意。制定患者術(shù)后留置導(dǎo)尿評估流程。

1.2.2.2.3 拔管方法 采取無痛拔除導(dǎo)尿管的方法：拔管時將球囊內(nèi)的0.9%氯化鈉溶液全部吸出后反注0.3～0.4ml，此方法可使得球囊保持最小充盈度，同時可確保球囊不形成皺褶和棱角；膀胱充盈時囑患者用力排尿，利用尿流壓力將導(dǎo)尿管自然排出，如此可以使尿液濕潤潤滑尿管與尿道壁，避免干性摩擦所造成的損傷；指導(dǎo)患者在呼氣相時排出導(dǎo)尿管，此時盆底肌肉和尿道平滑肌松弛，可減小尿管拔除過程中的阻力。

1.2.2.2.4 流程制定 患者術(shù)后留置導(dǎo)尿返回病房，對其及陪護(hù)人員行導(dǎo)尿管相關(guān)知識宣教（留置的目的、導(dǎo)尿管的固定及安置、保持管道通暢、及時觀察尿液的性狀等），術(shù)后6h評估是否有拔除留置導(dǎo)尿管的指征，若無則繼續(xù)留置導(dǎo)尿，若有且醫(yī)生已開具醫(yī)囑則立即遵囑拔除，若有但醫(yī)生未開具醫(yī)囑則及時提醒醫(yī)生后遵醫(yī)囑拔除，拔除導(dǎo)尿管后再次宣教，密切關(guān)注患者排尿功能的恢復(fù)。

1.2.2.3 檢查（check） 關(guān)注實(shí)施過程中執(zhí)行情況，留置導(dǎo)尿管理小組成員每周隨機(jī)調(diào)查科室內(nèi)患者術(shù)后導(dǎo)尿管留置情況，監(jiān)督措施落實(shí)情況。建立反饋制度，對執(zhí)行不力的醫(yī)護(hù)人員、流程中存在的問題在科會上進(jìn)行匯報，及時進(jìn)行改進(jìn)。

1.2.2.4 處理（action） 在改進(jìn)后6個月進(jìn)行應(yīng)用效果評價，保證結(jié)果的可靠性和科學(xué)性。提出存在的問題和可改進(jìn)的項(xiàng)目，為進(jìn)入下一循環(huán)提供依據(jù)。

1.3 評價指標(biāo) （1）留置導(dǎo)尿時間：從返回病房開始計(jì)時到拔除留置導(dǎo)尿管的時間。（2）術(shù)后6h導(dǎo)尿管拔除成功率：拔除導(dǎo)尿管后順利排尿或在誘導(dǎo)下自行排尿患者例數(shù)占總例數(shù)比例。（3）導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率：留置導(dǎo)尿期間或在拔除48h內(nèi)清潔中段尿菌中至少1個菌種以上達(dá)到≥103cfu/ml，并伴有尿路感染相關(guān)癥狀或體征患者例數(shù)占總例數(shù)比例。（4）患者滿意度：采用問卷調(diào)查表收集患者對留置導(dǎo)尿護(hù)理的滿意度。（5）導(dǎo)尿管拔除后再插管率：拔除導(dǎo)尿管后患者無法自行排尿，需重新插入導(dǎo)尿管患者例數(shù)占總例數(shù)比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后留置導(dǎo)尿時間、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率均低于對照組，術(shù)后6h導(dǎo)尿管拔除成功率、患者滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者導(dǎo)尿管拔除后再插管率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)評價指標(biāo)比較

3 討論

根據(jù)我國2014年版《留置導(dǎo)尿護(hù)理指南》和2015年版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》，留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證如下：部分外科手術(shù)的圍術(shù)期使用；危重患者需要精密監(jiān)測每小時尿量；具有臨床意義的尿潴留或膀胱梗阻的患者；尿失禁的患者；不能或不愿意收集尿液的患者；需要長期臥床或被迫體位的患者。指南中建議留置導(dǎo)尿必須有一定的適應(yīng)證，并且留置適當(dāng)?shù)臅r間，手術(shù)患者具有留置導(dǎo)尿適應(yīng)證時，除了因其他適應(yīng)證需要持續(xù)導(dǎo)尿，最好在術(shù)后24h內(nèi)盡快拔除導(dǎo)尿管。隨著圍術(shù)期管理優(yōu)化和快速康復(fù)的推進(jìn)，減少導(dǎo)尿管留置時間已成為趨勢。有研究表明ERAS理念的確切實(shí)施可有效增加術(shù)后早期拔導(dǎo)尿管的可行性[11]。

PDCA循環(huán)法分析影響術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管主要原因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員缺乏ERAS理念和評估不及時。針對存在的影響因素，提出并落實(shí)針對性改進(jìn)措施：（1）進(jìn)行ERAS理念培訓(xùn)[13-14]；（2）設(shè)置6h提醒機(jī)制以達(dá)到及時評估拔管指征，這與美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)流行病學(xué)會2014年版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南》[15]中的特殊策略：建立并實(shí)施每日審核導(dǎo)尿管制度，并推薦應(yīng)用電子化或其他形式的提醒機(jī)制的建議相一致；（3）制定患者術(shù)后留置導(dǎo)尿評估流程。

本研究在實(shí)施PDCA循環(huán)法改進(jìn)后6個月進(jìn)行應(yīng)用效果評價，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后留置導(dǎo)尿時間、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率均低于對照組，術(shù)后6h導(dǎo)尿管拔除成功率、患者滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者導(dǎo)尿管拔除后再插管率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明在ERAS理念的推動下，運(yùn)用PDCA循環(huán)法可縮短骨科患者術(shù)后留置導(dǎo)尿時間，降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率，提高患者滿意度，且術(shù)后6h作為拔管時間具有可行性，對術(shù)后患者導(dǎo)尿管拔除后再插管率不產(chǎn)生影響。

本研究在制定術(shù)后留置導(dǎo)尿護(hù)理流程中，通過循證及結(jié)合本科室現(xiàn)狀，運(yùn)用PDCA循環(huán)法將留置導(dǎo)尿拔除時間定為病情允許下術(shù)后6h。實(shí)踐過程患者拔管成功率高，導(dǎo)尿管拔除后再插管率與常規(guī)護(hù)理比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與流程的改進(jìn)和有效的評估密切相關(guān)，體現(xiàn)了改進(jìn)的可行性和可持續(xù)性，同時也符合ERAS所倡導(dǎo)的術(shù)后盡快拔除導(dǎo)尿管以減少不必要的引流裝置，促進(jìn)患者快速康復(fù)的理念[16]。在今后的臨床實(shí)踐中，應(yīng)繼續(xù)借鑒國內(nèi)外的研究成果，落實(shí)PDCA的各項(xiàng)改進(jìn)措施，對不斷細(xì)化的骨科不同病種、手術(shù)及麻醉方式的術(shù)后留置導(dǎo)尿時間進(jìn)行探討，實(shí)現(xiàn)對患者的個性化、精準(zhǔn)化護(hù)理，從而提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者快速康復(fù)。