高頻超聲評估第一跖趾關節痛風性關節炎的臨床應用價值

曹軼崢 王文琴 葉路敏 施衛民

隨著生活水平的提高，痛風患病率呈逐年上升趨勢[1]。痛風性關節炎是痛風最常見的首發癥狀，亦是痛風的最基本類型[2]。痛風是繼發于慢性高尿酸血癥形成的單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性疾病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少直接相關。雖然其發病機制較明確、臨床表現相對獨特、對治療反應較好，但是臨床上仍存在大量的誤診誤治[3]。因此，必須借助影像學及實驗室檢查才能不斷提高痛風診斷的正確率。以往，偏振光鏡下發現針尖狀尿酸鹽結晶是診斷痛風的金標準，但受制于有創檢查限制，美國風濕病學會近些年將其從風濕病診療指南中去除，而影像學檢查的地位明顯提升。臨床工作中發現，痛風性關節炎非常容易累及第一跖趾關節和膝關節，且往往沒有疼痛癥狀的第一跖趾關節也會出現異常超聲聲像[4]。因此本研究對第一跖趾關節和膝關節痛風性關節炎的超聲表現作了比較，探討第一跖趾關節在診斷痛風性關節炎中的應用價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年5月至2018年6月在本院診療的痛風性關節炎患者100例，其中男87例，女 13例；年齡 31～80（56.5±17.2）歲；病程 1～16（6.6±4.7）年。納入標準：（1）符合美國風濕病學會的痛風性關節炎診斷標準；（2）實驗室檢查血尿酸值曾高于標準值；（3）至少有1個或以上關節曾有或正有痛風發作的臨床表現。排除標準：（1）不能配合檢查者；（2）年齡＜15 歲者；（3）僅有高尿酸血癥但沒有痛風發作的患者；（4）伴有其他風濕免疫性關節炎的患者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 儀器及參數設置 應用美國GE公司的LOGIQ E9彩色超聲儀，采用9～15M高頻超聲探頭，調至肌肉骨骼超聲條件。彩色多普勒條件設置：使用低通濾波，彩色增益調至骨皮質后方不出現多普勒信號彩色閃爍偽像為宜。

1.3 檢查方法 患者采用合適體位，一般為坐位，充分暴露檢查關節。探頭涂布較多耦合劑，與關節充分耦合，沿著第一跖趾關節及膝關節縱軸及橫軸等切面仔細觀察，分辨關節內有無積液，滑膜有無增厚，滑膜有無炎性血流信號，關節內及關節周圍肌腱軟組織內有無尿酸鹽結晶，有無軟、硬痛風石形成，有無關節骨侵蝕，有無關節軟骨雙輪廓征，然后分析比較第一跖趾關節和膝關節這些異常超聲聲像陽性率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件。第一跖趾關節和膝關節異常超聲聲像陽性率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 100例患者第一跖趾關節和膝關節異常超聲聲像陽性率比較 第一跖趾關節和膝關節均有共同的異常超聲聲像表現，但是第一跖趾關節的大部分異常超聲聲像陽性率明顯高于膝關節，其中關節積液、滑膜增厚、滑膜炎性血流信號、尿酸鹽結晶、關節骨侵蝕及關節軟骨雙輪廓征比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；但軟、硬痛風石比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 100例患者第一跖趾關節和膝關節異常超聲聲像陽性率比較[例（%）]

2.2 異常超聲聲像表現 關節積液表現為關節囊內出現液性暗區，有波動感，透聲有時欠佳（圖1）；滑膜增厚表現為關節積液內出現的低弱回聲區，無波動感（圖1），部分滑膜與關節積液可相互融合不易分辨。雙輪廓征也叫雙邊征，關節內骨皮質為強回聲稍厚的一條輪廓線，軟骨附于其表面，為低回聲帶，當尿酸鹽結晶體沉積于關節軟骨低回聲表面時，又形成一條略毛糙的稍厚高回聲輪廓線，形成特征性的“雙輪廓征”（圖2）。尿酸鹽結晶表現多樣，典型的為點狀“星空征”（圖3），類似夜空中的點點繁星；也有部分聚集成斑片狀（圖4）或云霧狀（圖5）。軟、硬痛風石：尿酸鹽結晶與部分滑膜組織融合成團，表現為結石樣，后方伴或不伴聲影（圖6-7）。骨侵蝕表現為骨皮質連續性中斷、毛糙不平整、大部分時候累及范圍較小，局部骨質呈穿鑿樣改變（圖8）。滑膜炎性血流信號：滑膜增生有活動性炎時，超聲能量多普勒可探及不同豐富程度的血流信號（圖9），可根據血流豐富程度，給臨床提供治療策略。

3 討論

隨著生活水平的提高，痛風已成為臨床上常見的一種疾病，不僅會累及關節、肌腱、滑膜，還可累及心臟、血管。和類風濕性關節炎相比，痛風性關節炎不僅會致殘，而且會誘發心血管斑塊形成，導致心肌缺血缺氧，和心血管疾病高病死率密切相關，因此，早期診斷、評估和干預非常重要。

影像學檢查對于痛風性關節炎的診斷與觀察具有重要意義。影像學檢查主要包括CT、MRI、X線平片和超聲檢查[5]。其中X線平片無法早期診斷痛風性關節炎，只有當慢性痛風性關節炎累及骨皮質，造成骨侵蝕時才能發現。CT能顯示骨內的病變及痛風石，但對關節腔內的病變顯示并不滿意[6]。相對X線平片及CT來講，MRI能顯示痛風性關節炎的關節積液、滑膜增厚、骨侵蝕、痛風石形成及骨髓水腫等表現，能早期診斷痛風性關節炎[7]，但對特征性的尿酸鹽結晶診斷不滿意。超聲檢查受益于近些年研發的超高頻探頭，對關節內及關節周圍的結構分辨率極高，能分辨小至0.1mm的尿酸鹽結晶，同時還能借助能量多普勒超聲檢測增生滑膜內的低速血流信號，評估滑膜活動性炎的嚴重程度，并用血流分級定量表示，給臨床提供用藥、減藥、停藥的指征，臨床應用價值極高。

在痛風性關節炎發病時，第一跖趾關節占所有患病關節的50%，并且在整個痛風病程中幾乎100%會累及到該關節，即第一跖趾關節受累在痛風發作時具有明顯的代表性[8-9]，但是在實際的臨床工作中，醫生往往只檢查有疼痛癥狀的關節，卻忽略了沒有疼痛癥狀的第一跖趾關節。本研究顯示痛風性關節炎患者第一跖趾關節和膝關節均可累及，但是超聲表現陽性率第一跖趾關節明顯高于膝關節，其中關節積液、滑膜增厚、滑膜炎性血流信號、尿酸鹽結晶、關節骨侵蝕及關節軟骨雙輪廓征比較差異均有統計學意義，但軟、硬痛風石比較差異無統計學意義，因此可以確定第一跖趾關節在診斷痛風性關節炎中的價值。本研究發現部分痛風患者因膝關節為首發疼痛關節就診，第一跖趾關節并沒有疼痛的癥狀，超聲檢查時發現膝關節僅有普通關節炎的異常超聲聲像，而第一跖趾關節則顯示有尿酸鹽結晶等痛風性關節炎特征性異常超聲聲像，臨床醫生因此可以根據第一跖趾關節的異常超聲聲像診斷這部分患者就是痛風性關節炎患者。另外如果第一跖趾關節是首發疼痛關節，則均具有尿酸鹽結晶等典型痛風性關節炎表現。因此第一跖趾關節的異常超聲聲像不僅可以直接診斷痛風性關節炎，還可幫助診斷其他關節炎的類型，也表明第一跖趾關節無論有無疼痛癥狀都應該作為可疑痛風性關節炎患者的常規檢查關節，對臨床診斷痛風性關節炎具有極高的應用價值。

早期的規范化治療及痛風緩解期的降尿酸治療可使疾病得到良好的控制，然而由于治療的不規范，最終導致大量晚期的難治性慢性痛風患者出現[10]，超聲通過對第一跖趾關節的影像學分析，可以早期提示診斷痛風性關節炎及預防疾病的進展，為臨床提供依據，避免患者進展到晚期不可逆的關節損傷。另外研究還發現首發疼痛關節滑膜內均出現炎性血流信號，部分反復發作關節則未檢出炎性血流信號，應該與治療后關節亞臨床滑膜炎炎性活動明顯減少有關，超聲通過炎性血流信號的評估能夠為臨床提供減藥或停藥的依據，說明了超聲評估痛風性關節炎在臨床治療痛風性關節炎中也有很高的應用價值。

綜上所述，高頻超聲評估第一跖趾關節痛風性關節炎在臨床診斷及治療中均有極高的應用價值，其價值一方面是第一跖趾關節尿酸鹽結晶與雙輪廓征的特征性超聲表現具有較高特異性，臨床診斷痛風性關節炎時可以作為重要的影像學依據；另一方面是可以給臨床提供治療策略，根據超聲炎性血流信號豐富程度提供治療方案，這一點是其他影像學所不具備的。相較于CT、MRI來說，超聲無輻射、價格便宜、可長期隨訪，患者也容易接受。