基層保健研究入門：六種實用的研究方法

Michael D Fetters（著），張亞男（譯），韓建軍，許巖麗，楊輝（審校）

雖然許多家庭醫生和社區全科醫生缺乏正式的研究培訓，但其仍然希望從事科學研究。目前尚缺乏幫助有抱負的研究者從感興趣的臨床主題開發出可實踐研究途徑的研究方法。本文為有抱負的研究者提供指導，幫助其從臨床故事中確定感興趣的主題。同時，本文提供了一個工作表練習活動，支持研究者通過考慮6種研究方法來選擇研究主題：調查研究、半結構化定性訪談、課程開發、持續質量改進、衛生政策分析和案例研究。根據問題、所需信息、干預方式、實施策略、如何評估結果和采取后續步驟等因素比較這6種研究方法，有抱負的新手研究者能夠選出一種可實踐的研究方法。

基層保健研究者能夠并且需要參與研究［1-2］。本文致力于幫助基層保健的新手研究者，即學生、住院醫師、研究員和全科醫生，這些有動力開展科學研究，但缺乏如何進行研究指導的研究者。本文通過展示研究問題如何來自臨床故事、闡述6種適用于新手研究者的可行的研究方法、確定研究題目并規劃后續步驟來應對這一挑戰。本文幫助有抱負的研究者考慮不同的研究方法。通過使用工作表和文獻示例，本文的主要目的是幫助新手研究者確定一個研究主題并選擇適當的研究方法。

1 最好的研究問題來自臨床故事

新手研究者經常說，“我想做研究，但我不知道該從哪里開始”。其實，臨床故事為研究計劃的制定提供了最佳起點。臨床故事指可能成為研究主題來源的某一事件或一系列事件。臨床故事反映了基層醫療從業人員所看到的，但不一定了解或認為沒有意義的事件。它可以是任何一件促使人們停下來思考的事情，或是在難以做出最佳選擇進行治療時，需面對多個選項的某個問題。確定一個與個人相關的臨床故事將極大地促進和保證完成研究項目。

2 臨床故事在哪里出現？

臨床故事可能來自研究者與患者、工作人員或其他同事（包括亞專科醫生）的關系中。其通常來自某一特定場景或場景的轉換，例如，門診、醫院、長期照護機構或家庭護理場所。也有可能是出現在學生、住院醫師或研究員的培訓期間，有關于臨床照護或最佳培訓方法的問題。有時候，臨床故事來自隨著時間的推移而重復出現的情境，或對一系列患者的觀察當中。引發反常情況的臨床故事也會成為研究問題。

3 開始研究活動：確定一個相關的臨床故事

表1闡述了一個具有現實世界適用性的臨床故事，該故事可以成為研究主題的來源。作者是一家診所的雙語（英語和日語）家庭醫生，為許多日本和其他亞洲家庭提供服務［3］。示例主題是人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗接種，就來自其工作。表2需要讀者完成對該臨床故事的反饋。首先，參考表1，在表2中填寫以下3項：研究者姓名、研究主題、一個臨床故事。

4 一個臨床故事

一名46歲的肥胖亞洲女性，經常到診所在不同的全科醫生處就診。病史包括反復就診的胸痛、高血壓、高膽固醇血癥、2型糖尿病以及疑似焦慮和抑郁。評估她的兩位心臟病專家認為她患有非心源性胸痛。醫生告訴她，她的“心臟很好”，并建議她“不要擔心”。該患者有其他身體不適，包括間歇性疼痛、疲勞、頭痛和食物過敏。就診被詢問時，她堅持表示在以前的就診中沒有焦慮或抑郁的任何問題。雖然她同意進行實驗室檢測和定期隨訪，但在就診結束時，她要求再次轉診至心臟病科室。盡管細節可能有所不同，但在基層保健中經常會出現這類就診情況。

表2 如何在適應于全科醫學研究的6種研究方法中進行選擇Table 2 Activity for choosing among six research approaches practical for family medicine research

5 研究設計從故事和問題開始

這個患者的故事產生了許多問題。全科醫生如何以最佳方式管理患有多種慢性病的患者？如何有效地識別焦慮和抑郁等常見心理健康問題？對于焦慮和抑郁的診斷，患者接受度如何，不同文化背景的患者群體是否存在接受度差異？男性和女性之間存在接受度差異嗎？慢性病患者的最佳長期隨訪方法是什么？對這些問題的思考，產生了可被構筑為具有臨床意義的研究問題。

6 活動：從清單開始

制作一張患者照護過程中出現的有趣的臨床故事或問題清單，能夠為實施研究提供一個很好的起點。表3提供了一個事件結構，用于記錄重要的細節，以提示人們該故事的重要性。完成表3有助于識別所發現的問題是否能讓人感興趣和產生共鳴。表3可以在計算機、手持設備或紙質記事本上完成。該清單還有助于激發想法，與同事，例如診所醫生、住院醫師、研究員或顧問進行討論，以反映關于該問題的個人見解、臨床價值、實踐意義以及研究潛力。

理論上通過InSAR技術中的相位解纏可大范圍、高精度地還原地表形貌并測出高程形變信息，但實際中往往存在諸多因素制約相位解纏的準確性，從而影響InSAR測量的精度.特別是干涉圖局部相位出現噪聲過大、陰影或者條紋斷裂導致高噪聲斑塊區域的情況，給相位解纏造成很大困難.

表1 適用于家庭醫學研究的6種研究方法Table 1 Illustration for choosing among six research approaches practical for family medicine research

7 如何認識到一個好的臨床故事

當問題出現而又缺乏好的答案的時候，要認識到一個好的臨床故事，需要充滿好奇和善于接受的頭腦。有什么方法可以識別出好的臨床故事呢？在作為住院醫師的第3年早期時候，作者遇到一位52歲女性患者第一次到家庭醫學診所做女性體檢（見表3）。翻閱病歷時，注意到患者有肥胖、高血壓和子宮肌瘤病史，而且因為子宮肌瘤，患者接受過全子宮切除術。對于是否該對患者進行巴氏涂片檢查，如果是的話，應該怎么做感到了疑惑。就該問題咨詢了指導教師。“這是一個很好的問題！”指導老師回答道。通過查看文獻，發現對于在這種情況下是否以及如何進行巴氏涂片檢查的建議要么沒有，要么就含糊不清或相互矛盾。這個故事引發了一個問題：對于因良性原因接受全子宮切除術的女性，進行巴氏涂片檢查的效用如何？使用衛生政策分析方法探討了這個問題并發表了一篇文章作為回答［4］。后來，在基金資助的支持下，進一步對該主題進行了成本效益分析［5］。

8 記錄臨床故事的細節

現在回顧一下上述案例是如何成為研究主題起點的，以及應如何將發現問題和選擇研究方法的過程推廣到其他臨床故事中。查看表3并注意要遵循的步驟，檢索并使用您的臨床故事列表生成研究問題。如果可能，盡量使用完整句子完成表格的其他部分。記錄故事發生的時間，特別是有重新查看記錄必要的特定時間。說明涉及的人員，例如特定患者、學習者或行政人員。詳細記錄發生的事情，說明事件發生的地點，例如門診、醫院等，說明為什么某一護理、事件或現象被認為是一個問題。描述問題得到了怎樣的回應，以及相應的解決/干預的結局。使用評論部分記錄任何可能重要的其他信息，包括可能在以后有用的想法或提示事項，例如，涉及的其他人員、后續問題等。

表3 獲取全科醫學中臨床故事的6個關鍵要素Table 3 Capturing six critical elements of clinical stories that arise in family medicine

9 臨床實踐與臨床、管理和教育研究間的類比

研究方法的5個主要步驟與對患者的照護非常相似（見表4）。對研究不熟悉的醫生可能會發現這種類比有助于其思考研究過程。

10 “嘗試”可行的研究方法

確定了感興趣的主題后，新手研究者常受困于表4中的第4步。由于其不確定應該使用何種研究方法，因此很難確定干預和/或研究的策略。建議多“嘗試”幾種研究方法。這意味著要考慮多種研究方法所涉及的工作和預期的結果。就像試穿不同的衣服，找出什么是最“合身”的研究方法。本文現在開始嘗試FMCH特刊中重點提及的6種方法。

11 活動：“嘗試”6種有特色的方法

參考表1，完成表2的第4部分。將所有方法均嘗試一遍，可以提供一次進行徹底選擇的機會。為從練習中充分獲益，請至少嘗試2種方法。這項練習將有助于縮小選擇范圍，從1～2種偏好的研究方法中做出選擇，以便研究者重點閱讀關于選中研究方法的方法學文章。這期特刊中關于這些研究方法的后續討論及完整論文可作為參考。

12 基層保健中可行的研究方法

本期FMCH特刊中提出的研究方法包括：調查研究、半結構化定性訪談、課程開發、持續質量改進、衛生政策分析、案例研究。本文通過介紹應用于HPV疫苗接種主題的實例（見表5），闡釋這6種研究方法。例如，假設1名住院醫師向導師咨詢有關進行HPV疫苗研究的問題。表1第4部分闡明了如何在每種研究方法中實施該主題。隨后文獻中的實例說明了各種研究方法的應用。雖然部分實例是全國范圍內進行的研究，但研究者可以在自己的社區、診所（特別是如果服務于某個特定人群的話）或居住地進行同樣的研究。通過解決文獻中未解決的問題，這些研究可以產出論文成果。表1第4部分說明了如何進行這項研究，同時可以指導表2第4部分的填寫。

表4 臨床實踐以及臨床、管理和教育研究過程中的5個相似步驟Table 4 Five similar steps in the process of clinical care，and conducting clinical，management and educational research

12.1 調查研究 采用調查研究的研究者，可以首先通過定性步驟確定要納入調查范圍的信息［6］。調查涉及向目標人群提出一系列問題。在調查研究時，使用之前已被證明的可靠有效的調查問卷是非常實用的。不幸的是，現有的調查問卷未能解決基層保健研究者感興趣的問題。新手研究者可以自創一份調查問卷，但該問卷應該是有條理且具有包容性的。經驗豐富的調查方法學家會使其通過廣泛的修訂、認知檢驗和預檢驗。調查通常包括封閉式和開放式問題［7］。總結得到的答復并評估調查結果。數據分析經常涉及一個或多個組之間的差異比較。表5展示了ALLISON等［8］是如何使用調查研究來評估基層保健醫生對HPV疫苗接種態度的。

12.2 半結構化定性訪談 雖然這經常歸功于愛因斯坦，但CAMERON［9］是第1個闡述“不是所有事物的價值都可以被計算，也不是所有可計算的事物都有價值”的概念。這一觀點說明了定性研究對于理解事情如何發生、為什么會發生以及某些特定群體觀點的意義。定性研究的一個關鍵方法是半結構化訪談［6］。半結構化訪談通常適用于調查與某一特定現象相關的觀點、經歷和過程（見表4）。雖然許多醫學研究者不太了解，但定性研究在社會科學的多個領域均有著被廣泛使用的歷史［10］。表5說明了HUGHES等［11］是如何使用半結構化訪談探討基層保健中兒科HPV疫苗決策過程的。

12.3 課程開發 基層保健教育者常會被課程開發類研究所吸引，將其視為基于最佳證據提升教育實踐的機遇［12］?；谧C據的課程系統變革涉及表4中所示5個主要步驟，并遵循以下研究方法：（1）確認效果不佳；（2）評估當前教育工作；（3）制定課程；（4）實施課程；（5）評估修改后的課程，并進一步修訂。表5說明了美國疾病控制和預防中心是如何制定在線課程，以提高人們對HPV疫苗接種興趣的［11］。

12.4 質量改進 在診所管理中，全科醫生被定位或要求檢驗當前的診療方法并對其進行優化［13］。持續的質量改進為改善診療效果提供了框架（見表4）：（1）確定臨床照護或診療管理中出現的問題或意外結果；（2）評估所涉及的因素；（3）為當前方法制定替代策略；（4）實施替代策略；（5）評估替代策略的效果并對其進行持續修訂，從而開始新的循環。表5說明了兒科組織技術與創新質量項目（Quality through Technology and Innovation in Pediatrics organisation，QTIP）是如何開展質量改進工作，以提高HPV疫苗接種率的［14］。

表5 應用6種研究方法的HPV疫苗研究實例Table 5 Published examples of research on HPV for the six featured methodologies

12.5 衛生政策分析 衛生政策分析可以在地方或全球范圍內應用［15］。也就是說，隨著新的指南或證據出現，獨立執業醫師或醫生團體需要考慮是否遵循這些指南?；蛘撸缜拔摹叭绾握J識到一個好的臨床故事”部分所講的，一個看似簡單的問題可能對國家政策產生影響。政策工作也可以在表4的5個步驟中進行概念化，涉及：（1）確定關于健康問題的相關政策或指南；（2）評估政策的制定過程，并查閱相關文獻；（3）基于框架分析政策；（4）以出版物形式或在組織內部，甚至是在診療過程中傳播政策；（5）評估政策建議的影響，例如，是否1個或多個組織采用了這些政策。表5說明了SHAPIRO等［16］是如何使用衛生政策分析來驗證加拿大男性青少年接種疫苗的合理性的。

12.6 案例研究 全科醫生可能在社區中接觸到特定人群、參與國際項目、開發新穎的教學方法或開發獨特的臨床實踐。這些活動及很多其他活動均可以使用案例研究方法進行研究或評估［17］。案例研究可以使用定性或混合方法收集數據［18］。案例研究包括發現針對某一特定現象（案例）的研究問題，收集和分析信息，并闡述對這一現象的深刻理解。案例研究有多種不同類型（例如，單一案例研究和多重案例研究）和目的［19］。廣義地說，案例研究可以說明一個獨特的現象，即本質性案例；或被用于闡述一個普遍的或典型的問題，即工具性案例［20］。如表4所示，案例研究的5個主要步驟與其他方法有相似之處：（1）確定研究現象并對其進行界定；（2）尋找該現象的相關文獻資料；（3）評估案例是否足夠獨特和具有信息性，可以增加新發現或擴展文獻信息；（4）使用現有的或新的數據，來收集關于案例的信息；（5）分析收集的數據以回答問題、得出結論并確認案例的科學貢獻，作為其傳播過程的一部分。表5說明了AUJO等［21］是如何通過案例研究來證偽人們因擔心接受HPV疫苗接種會導致烏干達女孩過早出現性行為而引發對HPV疫苗接種的文化抵制的。

13 活動：從選擇的研究方法中進行選擇

完成表2第4部分“嘗試”不同的研究方法后，下一步是多查閱與選擇的研究方法相關的文獻。本期FMCH特刊包含了闡述所列6種研究方法具體要“如何做”的文章。為做出最佳選擇，閱讀更多的關于相關方法的信息，并考慮閱讀每篇文章中列出的更加深入的參考文獻，考慮閱讀文章全文以了解其他作者是如何使用某一特定方法的。與研究合作伙伴、導師或顧問討論所選擇的研究方法，可能有助于確定最佳研究方法。當然，如果這6種方法中沒有一種具有足夠的吸引力或適應性，使用其他研究方法可能更合適。

14 撰寫項目題目

確定了以臨床照護為基礎的研究主題，以及切實可行且符合研究者興趣的研究方法后，下一步是為項目撰寫題目。高效的題目通常有4個要素：人群、主題、研究地點和方法［22］。表6提供了撰寫項目題目的模型和每種類型的示例。參考表1第5部分和表5，為研究撰寫題目并將其記錄在表2的第5部分中。實際上，初始題目經常會被不斷修改，并需要更多的修訂。

15 活動：確定后續步驟

參考表1第6部分，完成表2第6部分。這部分可以填寫任意數量的思考或想法。與研究伙伴、導師或其他人進行討論，有助于推動項目的完成。進一步查閱文獻會推動項目發展嗎？詳細閱讀本期FMCH特刊中附帶的參考文獻，可以理清對這些研究方法的理解。針對不同的人群，復制以前的研究，這是否可??？最重要的是，記錄哪種方法看起來最有趣或最有吸引力。但該因素不能保證項目的完成。此外，本期FMCH特刊中關于定量和定性數據分析方法的論文，提供了關于如何分析數據的指導［23-24］。

表6 編寫適合研究方法的題目Table 6 Writing a title that fits your research methodology

16 討論

由于基層保健機構所需的研究與其他臨床環境不同，因此很明顯家庭醫生需要進行研究。本文鼓勵從臨床故事中發現有意義的研究問題，考慮采用多種研究方法調查有趣的現象并確定一種研究方法。題目同樣可以通過揭示項目的本質，而賦予其生命。接下來，有抱負的研究者可能希望開始閱讀本期FMCH特刊中的其他文章，以充分開發適合所確定主題的研究方法和研究計劃。