社區全科醫生選擇簽約對象影響因素的質性研究

李冬華，朱純，申奡，密一愷，張幸娜，顧惠穎，唐志紅*

家庭醫生簽約服務，是家庭醫生團隊與其所在基層醫療衛生機構服務區域內的常住人口或跨區域人口，通過簽訂服務協議規定家庭醫生團隊和簽約居民的責任與義務，并由家庭醫生團隊在協議有效期內，在醫療機構執業登記和工作職責范圍內，根據簽約居民的健康需求，依法依約為其提供基礎性（基本醫療、基本公共衛生）和個性化（健康咨詢和指導等）簽約服務［1-2］。我國的家庭醫生簽約服務開展時間尚短，很多方面還不完善，實踐中仍面臨著家庭醫生團隊服務不健全、居民對簽約服務認識不清晰、簽約服務內容吸引力不足等問題，居民不愿意簽約或全科醫生消極簽約現象嚴峻［3］。因此，探討全科醫生與居民在選擇簽約對象時受哪些因素影響非常重要。目前國內對居民如何選擇簽約醫生的研究較多，但鮮有對全科醫生如何選擇簽約對象的探討，而家庭醫生簽約服務本身是全科醫生與社區居民雙方間的一種契約關系，且這種契約關系的建立，在部分基層醫療衛生機構已實現雙向自主選擇。因此，僅從社區居民角度探討影響這種契約關系形成的因素，必然會對家庭醫生簽約服務的完善，尤其是對供方保障和激勵等的改進，產生不利影響。為此，本研究于2018年3—4月，在前期對上海市浦東新區塘橋社區居民如何選擇簽約醫生進行研究的基礎上，進一步擴大至浦東新區允許家庭醫生簽約服務簽約雙方自主選擇對象的多家社區衛生服務中心，對其參與簽約工作的全科醫生代表進行訪談，對全科醫生選擇簽約對象的影響因素進行初步探討，為從供方角度優化簽約服務提供建議，并為進一步構建和驗證社區全科醫生簽約決策模型奠定基礎。

1 對象和方法

1.1 研究對象 于2018年3—4月，基于便利抽樣法，選取上海市浦東新區城區、城郊接合、一般農村等地區中家庭醫生簽約服務簽約雙方可自主選擇的13家社區衛生服務中心有意愿的全科醫生參與訪談。基于飽和原則，最終共納入20名訪談對象，每家社區衛生服務中心 1～2名。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 研究工具為研究組基于文獻回顧［4-6］自行編制的訪談提綱。訪談主要內容包括：（1）從全科醫生自身情況來看，哪些因素會影響到您的簽約決策？如簽約居民數量、執業范圍等；（2）從社區居民的角度來看，哪些因素會影響到您的簽約決策？如年齡、性別、文化程度、健康狀況等；（3）從執業環境來看，哪些因素會影響到您的簽約決策？如考核辦法、獎懲辦法等；（4）影響您選擇簽約對象的其他因素有哪些？

1.2.2 研究方法 訪談由上海市塘橋社區衛生服務中心的4名家庭醫生執行。4名訪談執行人均為女性，平均年齡為（39.5±3.3）歲，3名為本科學歷，1名為碩士研究生學歷，專業領域均為全科醫學，平均工作年限為（15.8±3.9）年。訪談主要采用一對一半結構化方式進行，訪談地點在各位訪談對象所在的社區衛生服務中心內。訪談開始前，先對訪談員進行訪談注意事項培訓，包括訪談時注意引導而不要誘導訪談對象，不要對訪談對象進行價值評判等一系列基本原則，以及接觸到訪談者、結束訪談的各環節注意要點。訪談執行過程中，訪談員負責提問和記錄，提問時注意結合情境，調整成適當的口語；現場記錄時，記錄要點即可，方便轉錄時提示訪談要點。在征得訪談對象同意后進行訪談錄音，訪談時長為10 min左右。

1.2.3 數據整理及分析 每次訪談結束后，訪談錄音等資料以訪談對象姓名命名并存檔，并于訪談結束當天將基于錄音和訪談員現場記錄的筆記轉錄為電子文檔保存。訪談資料通過改寫等環節，最后形成描述性語言。

2 結果

2.1 訪談對象基本情況 接受訪談的20名全科醫生，年齡32～54歲，平均年齡為（43.2±5.1）歲；工作年限5.5～30.2年，平均工作年限為（19.9±5.8）年；所有醫生均為簽約醫生，已簽約居民數量為200～1 960人，平均簽約居民數量為（806.3±454.8）人。訪談對象的其他基本情況見表1。

2.2 全科醫生簽約決策的影響因素 訪談結果顯示，全科醫生簽約決策的影響因素可分為全科醫生的自身情況、社區居民情況、執業環境三類（見表2）。

2.2.1 全科醫生的自身情況 包括工作飽和度、執業水平。獲得半數及以上全科醫生支持的影響因素有：已簽約的居民數量、除簽約服務外其他工作時長、執業范圍、執業特長和執業薄弱。20名（100.0%）全科醫生均提到了已簽約的居民數量、除簽約服務外其他工作時長和執業范圍會影響自己的簽約決策。

2.2.2 社區居民情況 包括居民的基本特征、健康狀況、服務認知、健康管理需求、簽約合作經歷。獲得半數及以上全科醫生支持的影響因素有：居民基本特征方面的年齡、性格、學歷；居民健康狀況方面的“居民處于慢性病穩定期”；服務認知方面的“居民對社區醫生的熟悉程度”“居民對家庭醫生簽約服務的了解程度”“居民對自身健康的關注程度”；健康管理需求方面的“居民隨訪需求頻次”“居民上門服務需求頻次”；簽約合作經歷中“已簽約居民推薦其他待簽約居民”。20名（100.0%）全科醫生均提到了居民對社區醫生的熟悉程度和居民對自身健康的關注程度會影響自己的簽約決策。2.2.3 執業環境 包括考核辦法和獎懲辦法。獲得半數及以上全科醫生支持的影響因素有：考核辦法中的“簽約數量考核”；獎勵辦法中的“簽約服務費”；懲罰辦法中的“扣罰獎勵”。20名（100.0%）全科醫生均提到了簽約數量的考核會影響自己的簽約決策。

表1 20名訪談對象的基本情況〔n（%）〕Table 1 Basic information of 20 interviewees

2.3 全科醫生簽約決策時對居民的特別要求 部分全科醫生在做簽約決策時，對社區居民會有以下特別要求：（1）在基本特征方面，2名醫生希望簽約居民長相俊俏；1名簽約醫生希望簽約居民態度和氣，能夠順暢溝通；1名醫生希望簽約居民能夠是本轄區常住人口；1名醫生希望簽約居民最好讀過書、認識字。（2）在服務認知方面，1名醫生希望簽約居民能夠在簽約前簡單了解簽約服務的服務包內容；1名醫生希望簽約居民把綜合醫院的醫療服務和社區衛生服務中心的簽約服務分割看待。（3）在健康管理需求方面，2名醫生希望簽約居民盡可能不要提出上門服務的要求；1名醫生希望簽約居民的隨訪頻次要求控制在每季度1次。

3 討論

3.1 全科醫生的簽約決策受自身情況、居民情況和執業環境的綜合影響 研究結果顯示，全科醫生選擇哪個社區居民簽約，受其自身情況、居民情況和執業環境的綜合影響。作為社區衛生服務中心的醫務人員，全科醫生負責為轄區居民甚至轄區以外的居民提供基本醫療服務和基本公共衛生服務［4］。作為家庭醫生簽約的供方，全科醫生還需積極參與家庭醫生簽約服務宣傳，并為與其簽約的居民提供與其需求匹配的，由基本醫療服務、基本公共衛生服務及一系列健康咨詢和指導服務組合而成的健康管理服務包［2］。除此之外，部分全科醫生還擔任臨床工作質控、科研管理等行政管理方面工作［4］。且目前為社區居民提供家庭醫生簽約服務的全科醫生，其原本所接受的醫學教育學科以臨床醫學和中醫學為主，而臨床醫學本身又包含了內科學、兒科學、外科學等多個二級學科，這必然會帶來不同全科醫生擅長領域的差異。在目前社區全科醫生非完全同質化的情況下，全科醫生更希望能夠在力所能及的范圍內——有時間且具備相應的技能，為社區居民提供健康管理服務。

表2 全科醫生簽約決策的影響因素〔n（%）〕Table 2 Influencing factors of selection of contracted residents in the general practitioners

患者能否及時得到正確的治療，很大程度上取決于患者對醫囑的依從性的高低［5］。研究表明，患者的年齡、性格、學歷等都會影響其依從性［6］。全科醫生每天要面對大量患者和簽約對象，性格良好、對社區醫生非常熟悉又了解簽約服務的簽約對象會更有利于醫患之間的溝通，也能夠在一定程度上增加依從性，更方便全科醫生在協議期內對簽約居民進行管理。

為了有效激勵家庭醫生對社區居民開展簽約服務，從而進一步促進家庭醫生成為居民健康管理和醫療費用的“守門人”，根據上海市社區衛生綜合改革有關精神，各區都結合實際制定了家庭醫生“1+1+1”簽約服務考核辦法。徐匯區家庭醫生“1+1+1”簽約服務費考核分配方案里提到簽約服務考核指標分為簽約覆蓋、就診流向、就診頻次、就診費用及健康管理五大類［7］，希望通過考核指標的評價對家庭醫生的簽約服務進行質量控制，更好地為社區居民提供簽約服務。雖然目前上海市浦東新區尚未出臺簽約服務費的分配方案，但關于簽約覆蓋率、重點人群簽約率等的考核，依舊是上海市浦東新區各社區衛生服務中心推行家庭醫生簽約工作以來歷年的重要考核指標，而這些指標又會進一步成為各社區衛生服務中心管理層考核全科醫生績效的重要依據。因此，簽約相關考核、獎勵、懲罰等，也是全科醫生選擇簽約對象時的重要參考因素。

綜上所述，全科醫生在選擇簽約居民時，會綜合考慮自身能力、居民特征、執業環境和當前簽約現況等因素，來對簽約對象進行篩選。

3.2 全科醫生簽約決策的主要影響因素提示簽約服務的改進方向 全科醫生選擇簽約對象主要受到自身工作飽和度以及自身執業水平的影響。全科醫生的多重崗位角色定位使得全科醫生能夠接納的簽約居民有限，因而工作飽和度決定了全科醫生能否有更多的精力和時間去簽約新的居民。在工作負荷之內，全科醫生的工作飽和度包括目前已簽約居民的數量以及其他日均工作時長是全科醫生簽約決策的重要影響因素。其次，全科醫生的執業范圍也決定了簽約的居民必定是在自身執業能力內的，超出自身診療范圍，無法為患者提供對應的簽約服務。每位全科醫生都有自己擅長的領域，如“外科”“兒科”“內科”等，因此全科醫生希望能夠在自己的執業范圍內，在自己擅長的領域為居民提供服務；執業水平中，全科醫生自身的執業特長和薄弱也是影響全科醫生簽約決策的重要因素，發揮自身執業優勢才能更好地為對社區居民提供全面的、連續的、有效的、及時的和個性化醫療保健和慢性病管理服務。

全科醫生選擇簽約對象也會受到居民的基本特征、健康狀況、對簽約服務的認知、對健康管理的需求和過往的簽約合作經歷的影響。全科醫生在做簽約決策時非常看重居民的性格，本次訪談的20名全科醫生中18名都提到了希望簽約的居民性格盡可能友善。其次，全科醫生在做簽約決策時還比較看重居民是否處于慢性病穩定期以及居民的健康管理需求頻率。相較于一般患者，管理處于慢性病穩定期的患者以及隨訪/上門服務需求不太頻繁的患者會更加省時省力。此外，全科醫生在做簽約決策時非常看重社區居民的認知水平，所有訪談對象均把“居民對社區醫生的熟悉程度”和“居民對自身健康的關注程度”視為簽約決策重要影響因素，95%的訪談對象希望居民了解/非常了解簽約服務。

全科醫生選擇簽約對象也會受到簽約服務考核辦法和獎懲辦法的影響。所有的訪談對象均把簽約數量考核視為簽約決策的重要影響因素，因為簽約數量能夠比較直觀地反映醫生簽約工作的完成度。其次，全科醫生對獎勵和懲罰措施也非常敏感。獎懲措施作為最直接的能夠影響簽約的辦法，簽約后的簽約服務費或獎金直接激勵醫生盡可能多地簽約以獲得更高的收入。與此同時，達不到簽約目標的懲罰辦法-扣罰獎勵直接會讓醫生減少或失去部分收入。

因此，社區針對全科醫生選擇簽約居民的決策過程，可在簽約服務的以下幾個方面進行改進。首先，社區可以鼓勵全科醫生積極參加職業培訓、輪轉學習等，提高全科醫生的執業水平，擴展全科醫生的技能，通過增強全科醫生的執業自信感和成就感，從而提高其與社區居民的簽約傾向。其次，社區可以通過多種方式，進入居民中間積極宣傳家庭醫生簽約服務，向居民普及簽約服務的內容、流程等，不僅可以增加居民對社區功能的了解和對簽約服務的認知，也可以提高居民對自己健康的重視程度。再次，全科醫生非常需要來自外界的驅動力來激勵簽約，社區可以通過建立完善的獎懲機制來提高全科醫生的簽約積極性；還可以通過明確的簽約考核辦法來規范全科醫生的簽約行為，從而提高簽約服務質量。

3.3 本研究的價值及下一步研究方向 居民簽約全科醫生，是落實社區首診的一種重要服務形式，同時也是促進居民就醫習慣轉變的重要舉措。本研究立足于社區衛生服務中心，基于上海市浦東新區的執業環境——“全科醫生與居民均有自主選擇簽約對象的權利，雙向選擇，自由簽約”，探討全科醫生的簽約決策受哪些因素的影響。通過對20名全科醫生的訪談，獲得全科醫生的簽約決策影響因素，為后續構建并驗證全科醫生-居民間的簽約決策機制提供依據，為優化簽約服務提供建議。

作者貢獻：李冬華、朱純、顧惠穎進行課題實施、數據采集、文獻檢索；李冬華、密一愷、唐志紅進行研究的實施與可行性分析；申奡、張幸娜進行數據整理、結果分析和解釋；張幸娜進行統計學處理；李冬華、申奡、張幸娜撰寫論文；唐志紅負責課題實施協調、數據采集質控；李冬華、唐志紅進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。